Бациллярная печеночная пурпура представляет собой клиническое проявление ин-фицирования некоторыми штаммами Bartonella (старое название — Rochalimaea) и является достаточно редким осложнением запущенного СПИДа. Клинические симптомы БПП включают лихорадку, похудание, боли в животе или чувство переполнения живота, а также признаки нарушения функций желудочно-кишечного тракта в виде тошноты, рвоты или поноса. Также могут присоединяться изменения кожи в виде бактериального ангиоматоза (сосудистых папул красноватого цвета). При объективном обследовании и дополнительных методах исследования выявляют гепатомегалию, спленомегалию и поражение лимфатических узлов в брюшной полости или в забрюшинном пространстве (внутрибрюшная и забрюшинная лимфаденопатия). При лабораторных исследованиях отмечается значительное повышение концентрации гамма-глютаминтрансферазы и щелочной фосфатазы и умеренное повышение концентрации аминотрансфераз. При гистологическом исследовании выявляются множественные кистозные пространства, заполненные кровью и окруженные фиброзной стромой. При окраске препарата по Ортину-Старри (Warthin-Starry) обнаруживаются скопления микробов внутри фиброзных областей. Из крови и тканей пациентов с БПП были высеяны Bartonella henselae. Препаратом выбора для лечения БПП является эритромицин, хотя неплохие результаты получены и при лечении доксицикли-ном. Для предотвращения развития рецидива заболевания необходим длительный курс лечения, обычно в течение 4-6 нед.

2. Каковы главные причины возникновения заболеваний желчевыводящих путей у пациентов со СПИДом?

У пациентов с запущенной ВИЧ-инфекцией могут возникать симптомы заболевания желчевыводящей системы, например лихорадка, боли в правом верхнем квадранте живота и повышение концентрации щелочной фосфатазы. У многих пациентов выявляются патологические изменения желчных протоков, которые носят название ВИЧ-связанной холангиопатии. Патология желчных протоков включает сочетание папиллярного стеноза и склерозирующего холангита, а также изолированный сосоч-ковый стеноз, склерозирующий холангит или стриктуры внепеченочных желчных протоков, развивающиеся на большом протяжении. К таким изменениям приводит ин-фицирование желчевыводящих путей цитомегаловирусом, Cryptosporidia или Microsporidia. У большинства пациентов с ВИЧ-связанной холангиопатией патологические изменения желчевыводящих протоков выявляются при ультразвуковом или компьютерном сканировании, однако отсутствие патологии при ультразвуковой и компьютерной томографии не исключает наличия ВИЧ-связанной холангиопатии. У пациентов со стенозом сосочка двенадцатиперстной кишки нередко эндоскопическая папиллосфинктеротомия приводит к избавлению от болей. Баллонная дилата-ция желчных протоков или установка стента могут быть полезны у пациентов с обструкцией общего желчного протока.
Острый бескаменный холецистит — еще одна причина патологии желчевыводящей системы у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Развитие острого бескаменного холецистита связано преимущественно с инфицированием цитомегаловирусом, однако причиной этого заболевания могут быть и Cryptosporidium и Isospora belli. В таких случаях показана холецистэктомия.

3. Назовите наиболее вероятные причины развития панкреатита у ВИЧ-инфици-рованных пациентов.

При проведении дифференциальной диагностики у ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых возникли боли в животе, необходимо всегда помнить о возможном развитии у них острого панкреатита. В большинстве случаев острый панкреатит у данной группы пациентов имеет медикаментозную этиологию и развивается в ответ на введение пентамидина и диданозина. Панкреатит может возникать как при внутривенном введении пентамидина, так и при вдыхании его в виде ингаляции и обычно развивается через 7 дней и более после начала лечения пентамидином. Применение пентамидина может также приводить к нарушению метаболизма глюкозы. Гипогликемия (снижение концентрации глюкозы в крови до уровня менее 600 мг/л), развивается приблизительно у 50 % ВИЧ-инфицированных пациентов, внутривенно получающих пентамидин, и возникает при повышении концентрации пентамидина в сыворотке крови при почечной недостаточности и длительных сроках лечения. Гипогликемия обусловлена нарушением выработки инсулина. При лечении пентамидином может также развиваться и гипергликемия вследствие разрушения В-остро-вковых клеток поджелудочной железы.
Панкреатит диагностируется приблизительно у 5 % пациентов, принимающих диданозин. При этом в редких случаях острый панкреатит имеет молниеносное течение и приводит к смерти пациентов. К факторам риска развития диданозинсвязанного панкреатита относятся наличие панкреатита в анамнезе, запущенное основное заболевание (СПИД) и количество CD4 менее 50/мм³. Панкреатит также наблюдается у пациентов, которые получают залцитабин, однако данное осложнение в этой группе пациентов встречается значительно реже (менее чем у 1 % пациентов). Употребление алкоголя способно увеличивать вероятность развития лекарственного панкреатита.
К возможным инфекционным причинам развития панкреатита у ВИЧ-инфицированных пациентов относятся цитомегаловирус, вирус простого герпеса, Mycobacterium tuberculosis, комплекс М. avium и Cryptococcus neoformans.

4. Опишите эффект "взаимного влияния" при заражении вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и вирусом гепатита В (ВГВ).

Вирусам иммунодефицита человека и гепатита В присущи одинаковые пути передачи, они поражают людей схожих групп риска. Между этими двумя инфекциями много общего. До 90 % пациентов со СПИДом имеют серологическое подтверждение перенесенного в прошлом или присутствующего в настоящее время гепатита В. ВИЧ-инфицированные пациенты, которые заражаются вирусом гепатита В, в 3-8 раз чаще становятся хроническими носителями ВГВ, чем ВИЧ-серонегативные пациенты. Приблизительно 10 % пациентов, больных СПИДом, являются хроническими носителями вируса гепатита В.
Не существует доказательств того, что СПИД в значительной степени изменяет клиническое течение острого гепатита В, хотя у ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдается тенденция к более длительному течению острого гепатита В и более продолжительному повышению концентрации АЛТ. У ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых диагностирован хронический гепатит, средняя концентрация АЛТ через 36 мес после начала заболевания ниже. Кроме того, у пациентов со СПИДом и хроническим гепатитом обнаруживаются менее выраженные гистологические признаки воспаления, но более высокая концентрация сывороточной ДНК-полимеразы вируса гепатита В. При этом интерферон-а менее эффективен при лечении хронического гепатита у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Считается, что клеточный иммунитет является наиболее важным звеном в борьбе с вирусом гепатита Вив патогенезе ВГВ-связанного повреждения печеночных клеток. Ослабленный клеточный иммунитет у пациентов с ВИЧ-инфекцией — наиболее вероятная причина повышения риска развития носительства ВГВ-антигена и уменьшения риска развития ВГВ-связанного повреждения печеночных клеток.

5. Насколько эффективна иммунизация против гепатита В у ВИЧ-инфицированных пациентов?

Иммунизацию против гепатита В у ВИЧ-сероположительных пациентов при отсутствии признаков заражения вирусным гепатитом необходимо осуществлять по следующим причинам:
• вирусы ВИЧ и ВГВ имеют сходные пути распространения;
• ВИЧ-инфицированные пациенты чаще становятся хроническими носителями ВГВ-антигена;
• ВИЧ-инфицированные пациенты потенциально являются более заразными, поскольку у них нередко имеется ВГВ-вирусемия.
У ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдается ослабленный иммунный ответ как при попадании в организм вируса ВГВ при переливании плазмы, так и при вакцинации против гепатита В. При этом после иммунизации только у 22-56 % пациентов возникает достаточный защитный уровень поверхностных антител против гепатита В. Напротив, более чем у 90 % ВИЧ-серонегативных пациентов после вакцинации против гепатита В вырабатывается достаточно защитных антител. Связь между реакцией на вакцинацию и иммунологическими параметрами, например количеством СВ4-клеток или наличием гиперчувствительности замедленного типа, пока не установлена, но имеющаяся в настоящее время информация позволяет предположить, что реакция на вакцинацию улучшается у пациентов с количеством СВ4-клеток более 500. ВИЧ-инфицированные пациенты, у которых возникли защитные антитела в достаточном количестве, являются в какой-то степени защищенными и от развития хронического ВГВ-но-сительства. ВИЧ-инфицированные пациенты, у которых не сформировался достаточный иммунный ответ после выполнения вакцинации тремя дозами вакцины против гепатита В, а также те, которые получили две дозы вакцины или меньше, имеют приблизительно такой же шанс заболеть гепатитом В, как и непривитые пациенты. Оптимальные доза и схема вакцинации против гепатита В для ВИЧ-инфицированных пациентов пока еще окончательно не определены. Рекомендуется измерять концентрацию поверхностных антител против гепатита В после вакцинации, при отсутствии достаточного иммунного ответа необходимо провести ревакцинацию дополнительно 1-3 дозами.

6. Каковы у ВИЧ-инфицированных пациентов распространенность гепатита С и эффект "взаимного влияния" при естественном развитии гепатита С?

При проведении специальных исследований отмечено наличие вируса гепатита С (ВГС) приблизительно у 10 % ВИЧ-инфицированных пациентов, находящихся на лечении и под наблюдением в военных госпиталях и университетских клиниках в США. Распространенность гепатита С у здоровых доноров в США составляет менее 1 %. Риск заражения гепатитом С значительно увеличивается в некоторых субпопуляциях ВИЧ-инфицированных пациентов, например при внутривенных введениях препаратов, у больных гемофилией и у пациентов, которым многократно переливается кровь.
Эффект "взаимного влияния" ВИЧ-инфекции и гепатита С пока не установлен. Вследствие того что поражение печени при гепатите С развивается за счет цитотоксическо-го действия вируса, а не из-за нарушения иммунитета, иммуносупрессия при ВИЧ-инфекции может преумножать процессы размножения вирусов и таким образом способствовать повреждению печеночной ткани. Исследование группы больных гемофилией позволило предположить, что у пациентов с эффектом "взаимного влияния" ВИЧ-инфекции и гепатита С печеночная недостаточность развивается чаще, нежели у пациентов только с гепатитом С. Эффективность интерферона-а при лечении пациентов с хроническим гепатитом С и ВИЧ-инфекцией пока не доказана.

7. Назовите основные причины возникновения перфорации кишки у пациентов со СПИДом.

При дифференциальной диагностике острых болей в животе у пациентов со СПИДом необходимо помнить о возможном наличии перфорации кишки. Наиболее часто встречающейся причиной перфорации кишки является цитомегаловирусная инфекция, поражающая либо дистальные отделы тонкой кишки, либо толстую кишку. Также перфорацию кишки могут вызывать Histoplasma capsulatum и Clostridium difficile. К редким причинам перфорации кишки относятся саркома Капоши и лимфома.

8. Назовите основные причины возникновения желудочно-кишечных кровотечений у пациентов со СПИДом.

Желудочно-кишечное кровотечение — достаточно редкое осложнение у ВИЧ-инфицированных пациентов, однако при возникновении оно может представлять значительные трудности для диагностики. Причинами развития желудочно-кишечных кровотечений чаще всего являются заболевания, не имеющие отношения к СПИДу, например хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром Мэллори-Вейса (Mallory—Weiss), варикозно расширенные вены пищевода и желудка, неспецифический язвенный колит, инфекционный колит, проктит и геморрой. Некоторые патологические состояния, имеющие отношение к ВИЧ-инфекции, также способны приводить к желудочно-кишечным кровотечениям. Саркома Капоши может встречаться на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, и крупные новообразования иногда спонтанно кровоточат. У пациентов со СПИДом с повышенной частотой встречается неходжкинская лимфома, которая может стать источником кровотечения как из верхних, так и из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Лимфомы желудочно-кишечного тракта, особенно лимфомы желудка, иногда вызывают достаточно тяжелое кровотечение. Афтозные изъязвления толстой кишки подчас становятся причиной кровотечения из прямой кишки.
Цитомегаловирусное поражение пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки может потенциально приводить к возникновению желудочно-кишечного кровотечения. Поражение пищевода вирусом простого герпеса и Candida редко осложняется кровотечением. Поражение кишки Campylobacter, Shigella, Salmonella и Entamoeba histolytica может вызывать развитие колита и кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Кроме того, вирус простого герпеса и Chlamydia trachomatis могут вызывать проктит и кровотечение из прямой кишки.

9. Каковы принципы диагностики и лечения афтозного изъязвления желудочно-кишечного тракта у пациентов со СПИДом?

Афтозное изъязвление полости рта, ротоглотки и остальных отделов желудочно-кишечного тракта может вызывать значительную болезненность (этот термин включает тяжесть состояния, сложность и длительность лечения) у пациентов со СПИДом. Афтозные изъязвления желудочно-кишечного тракта могут возникать во время острого инфицирования вирусом ВИЧ или уже после начала СПИДа. Афтозные язвы у ВИЧ-инфицированных пациентов, как правило, более крупных размеров и имеют тенденцию к более упорному клиническому течению, чем афтозные язвы, которые возникают у ВИЧ-серонегативных пациентов. Клинические проявления афтозных язв пищевода включают боли и дисфагию, а язв толстой кишки — прямокишечное кровотечение. Во всех случаях необходимо выполнить биопсию и бактериальный посев тканей из этих язв, с тем чтобы исключить наличие цитомегаловируса и вируса простого герпеса.
Если афтозные язвы поражают только слизистую оболочку рта и ротоглотки, то в таких случаях эффективно лечение кортикостероидными гормонами. К другим потенциально эффективным методам лечения афтозных язв полости рта и ротоглотки относятся пероральный прием преднизона, талидомида, блокаторов Н₂-рецепторов гистамина и сукралфата. Афтозные язвы пищевода или толстой кишки лечат пред-низоном перорально; начальная доза — 40 мг в день; постепенно дозу уменьшают; курс лечения — 2-3 нед.

10. Какими проявлениями со стороны желудочно-кишечного тракта сопровождается диссеминированное поражение комплексом Mycobacterium avium?

Mycobacterium avium вызывает диссеминированное заболевание приблизительно у 40 % ВИЧ-инфицированных пациентов в США, но обычно встречается только тогда, когда количество СО4-клеток менее 100/мм³. Считается, что желудочно-кишечный тракт чаще всего является входными воротами для инфицирования Mycobacterium avium, который попадает туда из окружающей среды.
Многие из клинических проявлений диссеминированного поражения Mycobacterium avium связаны с желудочно-кишечным трактом. К наиболее характерным симптомам заболевания относятся лихорадка, ночная потливость, похудание, ано-рексия, тошнота, понос и боли в животе. При объективном и инструментальном обследовании у таких пациентов выявляются кахексия, гепатомегалия, спленоме-галия и поражение внутрибрюшных или забрюшинных лимфатических узлов. При лабораторных исследованиях отмечаются тяжелая анемия и повышение концентрации сывороточной щелочной фосфатазы. Диагноз диссеминированного поражения Mycobacterium avium устанавливается при выделении возбудителя из различных тканей, например из крови, костного мозга, лимфатических узлов или печени. Выделение Mycobacterium avium из кала не является подтверждением диссеминированного поражения.
Mycobacterium avium может поражать кишечную трубку в любом участке, чаще всего двенадцатиперстную кишку. При этом образуются белые узелки на слизистой оболочке, которые хорошо видны при эндоскопии. При гистологическом исследовании выявляются нечетко выраженные гранулемы и, иногда, картина, напоминающая таковую при болезни Уиппла (очаговые скопления макрофагов с так называемой "пенистой" цитоплазмой).

11. Как лечить диссеминированное поражение Mycobacterium avium?

При диссеминированном поражении Mycobacterium avium сегодня рекомендуется проводить комплексное лечение, поскольку при монотерапии существует вероятность появления устойчивых штаммов возбудителя. К сожалению, оптимальная схема лечения пока не разработана. Целесообразно одновременное использование по крайней мере двух лекарственных препаратов. Схемы лечения должны включать либо кларитромицин, либо азитромицин в комбинации со следующими препаратами (от одного до трех): этамбутол, рифампин, рифабутин, ципрофлоксацин, клофазимин или амикацин.
Для профилактики развития диссеминированного поражения Mycobacterium avium у ВИЧ-инфицированных пациентов с количеством СD4-клеток менее 100/мм³ рекомендуется пероральный пр