Желчнокаменная болезнь и прием алкоголя являются причинами развития острого панкреатита в 60-80 % случаев. Какая из этих причин лидирует, зависит от географического положения рассматриваемого региона, а также от демографии. Идиопатический острый панкреатит занимает третье место в ряду этиологических факторов этого заболевания и в целом на его долю приходится 10-15 % от всех заболевших острым панкреатитом. Однако недавно проведенные специальные исследования позволили выявить у приблизительно ²/з А пациентов этой группы микрохолелитиаз. К другим причинам развития острого панкреатита относятся гипертриглицеридемия, травма и опухоли поджелудочной железы, а также инфекционные заболевания. Среди инфекционных причин, вызывающих развитие острого панкреатита, были выявлены некоторые вирусы, в том числе вирус эпидемического паротита, Коксаки, цитомегаловирус, а также вирусы гепатита А и В и ни А, ни В вирус. Кроме того, прослежена связь между острым панкреатитом и некоторыми бактериями, такими как Mycoplasma, Legionella и Mycobacterium tuberculosis, а также некоторыми паразитарными инфекциями, например аскаридозом и клонорхозом. У пациентов, инфицированных вирусом СПИДа, частота развития острого панкреатита выше, чем в общей популяции. При этом чаще всего у этих пациентов острый панкреатит развивается вследствие инфицирования Cryptococcus, Toxoplasma, Cryptosporidium и Mycobacterium avium. Развитие острого панкреатита связано также с приемом некоторых лекарственных препаратов, таких как азатиоприн, меркаптопурин, тиазиды, вальпроевая кислота, тет-рациклины, фуросемид, сульфаниламиды, сулиндак, диданозин, ацетаминофен, са-лицилаты, эритромицин, пентамидин и эстрогеновые гормоны. К более редким причинам развития острого панкреатита относятся гиперкальцие-мия, холедохоцеле, дивертикулы периампулярной области двенадцатиперстной кишки, спазм сфинктера Одди, болезнь Крона, ишемия и яд скорпиона.

2. Какова патофизиология острого панкреатита?

Патогенез острого панкреатита в настоящее время все еще остается предметом острых дискуссий. Считается, что к развитию острого панкреатита приводит нарушение внутриклеточного образования и транспорта ферментов поджелудочной железы, а также интраацинарная активация проферментов гидролазами. Предполагается, что главным звеном в этой цепи являются активация трипсиногена и превращение его в трипсин. Высвобождение трипсина приводит к активации кининов и системы комплемента, которые, наряду с выделяющимися в кровеносное русло токсинами, могут приводить к развитию тяжелых осложнений и полиорганной недостаточности. Хотя прием алкоголя может приводить к развитию острого панкреатита и при отсутствии хронической формы заболевания, чаще всего острый приступ развивается на фоне хронического панкреатита. Предполагается, что алкоголь дает непосредственный токсический эффект на поджелудочную железу, а также вызывает образование белковых пробок, которые закупоривают мелкие протоки железы. Желчнокаменная болезнь может вызывать окклюзию протоков поджелудочной железы с последующим повышением внутрипротокового давления и развитием острого панкреатита, хотя этот механизм его патогенеза еще окончательно не доказан.

3. Что такое удвоение поджелудочной железы (pancreas divisum)? Приводит ли оно к развитию острого панкреатита?

Pancreas divisum представляет собой врожденную анатомическую особенность про-токовой системы поджелудочной железы, которая встречается приблизительно у 5— 7 % всех людей. При этом более крупный вирсунгов (Wirsung) проток дренирует вентральную часть поджелудочной железы, а не сливающийся с ним более мелкий санто-риниев (Santorini) проток дренирует дорсальную часть поджелудочной железы.
В большинстве случаев санториниев проток открывается в двенадцатиперстную кишку с помощью добавочного сосочка небольших размеров. Предполагается, что, по крайней мере у некоторых людей, эти добавочные проток и сосочек имеют недостаточные размеры для того, чтобы адекватно дренировать довольно большое количество образующегося секрета поджелудочной железы. Поэтому такое состояние, особенно при наличии сопутствующего стеноза протока, может приводить к развитию панкреатита. Это предположение подтверждают данные, полученные в результате недавно проведенного проспективного рандомизированного исследования и продемонстрировавшие значительное улучшение состояния пациентов в группе с pancreas divisum (все другие причины панкреатита были исключены) и острым рецидивным панкреатитом, которым была выполнена либо эндоскопическая дилатация и установка стента в добавочный проток, либо оперативная папиллотомия.

4. Как можно поставить диагноз острого панкреатита?

Диагноз острого панкреатита чаще всего можно поставить на основании острого приступа болей в животе, сопровождающегося повышением концентрации сывороточной амилазы и/или сывороточной липазы по крайней мере в три раза.

5. Насколько надежна сывороточная амилаза как диагностический маркер для постановки диагноза острого панкреатита?

Сывороточная амилаза является очень чувствительным маркером острого панкреатита в течение первых нескольких часов после начала болей в животе. В более поздние сроки большее значение для диагностики острого панкреатита приобретает сывороточная липаза. Однако не у всех пациентов с болями в животе и повышенной концентрацией сывороточной амилазы имеется острый панкреатит. Повышение концентрации сывороточной амилазы может наблюдаться и при некоторых других заболеваниях, не связанных с поджелудочной железой. Так, гиперамилаземия может возникать при заболеваниях слюнных желез, легких, маточных (фаллопиевых) труб, желчного пузыря, тонкой кишки, при наличии кист яичников, а также при метаболическом ацидозе. Гиперамилаземия может наблюдаться также при некоторых злокачественных новообразованиях, например при опухолях поджелудочной железы, толстой кишки, легкого и яичников, а также при тимоме, феохромоцитоме и множественной миеломе. Приблизительно у 30 % пациентов, перенесших операцию на сердце, отмечалось повышение концентрации сывороточной амилазы. При этом у 50 % из них гиперамилаземия была связана с патологией слюнных желез.
Было отмечено, что концентрация сывороточной амилазы у пациентов с острым панкреатитом алкогольной этиологии несколько ниже, чем у пациентов с панкреатитом другой этиологии. Кроме того, у 10 % людей, постоянно принимающих алкоголь, гиперамилаземия развивается вследствие повреждающего действия этанола на слюнные железы. Все это может приводить к диагностическим ошибкам у пациентов, принимающих алкоголь, у которых имеются нетипичные боли в животе и умеренное повышение концентрации сывороточной амилазы.

6. Имеют ли какое-либо значение для диагностики острого панкреатита другие ферменты поджелудочной железы?

Установлено, что сывороточная липаза является даже более чувствительным и специфичным ферментом, чем сывороточная амилаза, особенно со 2-х суток от начала заболевания. Липаза также не является только панкреатическим ферментом. В настоящее время установлено, что существуют так называемые язычная, желудочная, кишечная и печеночная изолипазы. Сывороточный трипсин является более специфичным для поджелудочной железы ферментом, чем липаза или амилаза, однако его можно обнаружить только радиоиммунными методами, которые не везде доступны. Коэффициент, представляющий собой отношение клиренса амилазы в моче к клиренсу креатинина, в диагностике острого панкреатита не имеет большого значения, за исключением тех случаев, когда слишком малое значение этого коэффициента свидетельствует о макроамилаземии. При развитии почечной недостаточности концентрация всех ферментов поджелудочной железы повышается вследствие нарушения их выделения из организма, что нередко затрудняет постановку диагноза острого панкреатита у пациентов с болями в животе и гиперамилаземией.

7. Какие неинвазивные диагностические методы можно использовать для постановки диагноза острого панкреатита?

Компьютерная томография (КТ), особенно когда она выполняется на фоне введения контрастных веществ болюсом, является самым лучшим методом диагностики заболеваний поджелудочной железы. На основании результатов компьютерной томографии можно оценить степень поражения поджелудочной железы, тяжесть воспаления, обнаружить некроз ткани железы или другие осложнения, например развитие ложных кист или абсцессов поджелудочной железы. Однако при панкреатите легкой степени компьютерная томография может не обнаруживать никаких изменений у 15-30 % пациентов.
Ультразвуковое сканирование является наилучшим методом для оценки состояния желчевыводящей системы. К сожалению, газ, находящийся в кишке, не позволяет выполнить качественное ультразвуковое сканирование поджелудочной железы почти у 30 % пациентов.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является хорошим методом диагностики, но его следует применять только после того, как все другие (неинвазивные) диагностические методы не выявили причины развития панкреатита. ЭРХПГ позволяет обнаружить патологию желчных и панкреатических протоков, например желчные камни, холедохоцеле, а также небольшие опухоли поджелудочной железы.

8. Дайте характеристику двум самым крупным прогностическим системам оценки степени тяжести острого панкреатита.

Чаще всего в клинической практике для оценки степени тяжести острого панкреатита и расчета прогноза используются системы Рэнсона (Ranson) и АРАСНЕ-П (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation). Признаки Рэнсона включают пять лабораторных и клинических показателей, определяемых при поступлении пациента в стационар, и еще шесть показателей — через 48 ч от поступления (см. таблицу). Если положительными являются менее трех из них, то степень тяжести заболевания расценивается как легкая, а летальность при этом равна нулю. Если положительными являются от трех до пяти признаков, то летальность возрастает до 10-20 %. Если же положительными являются шесть и более признаков, то такой острый панкреатит считается тяжелым и летальность при этом возрастает до 50 % и более. Очевидно, что для полного обследования пациента и оценки степени тяжести его заболевания необходимо затратить не менее 48 ч от момента поступления его в стационар. Система АРАСНЕ-П имеет преимущества при поступлении пациента в стационар. При оценке состояния по этой системе учитываются возраст, наличие хронических заболеваний и различных психофизиологических нарушений (см. таблицу). Суммарный коэффициент < 7 соответствует легкой форме заболевания, тогда как более высокий коэффициент, соответственно, более тяжелой форме.

9. Каково значение других показателей для определения прогноза при остром панкреатите?

Клинические симптомы, такие как дыхательная недостаточность, перитонит и шок, являются наиболее важными критериями для установления тяжести заболевания и определения прогноза. Для постановки диагноза при поступлении пациента в стационар выполняется простой серологический тест. Иногда его можно использовать также и для определения степени тяжести заболевания. Кроме того, для определения тяжести острого панкреатита было предложено исследовать концентрацию сывороточной фосфолипазы А₂, С-реактивного белка, лейкоцитарной эластазы и трипсино-генактивированных пептидов. Отметим, что все эти исследования не получили широкого распространения в США. Недостаточность функций какого-либо органа или системы, а особенно полиорганная недостаточность,— плохие прогностические факторы. Наиболее важными показателями тяжести острого панкреатита являются шок (при понижении систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст.), легочная недостаточность (при снижении РаО₂ до 60 мм рт. ст. и менее), почечная недостаточность (если концентрация креатинина после инфузионной терапии превышает 20 мг/л), а также желудочно-кишечное кровотечение (при интенсивности кровотечения более 500 мл в сутки). Различные местные осложнения, такие как образование ложных кист и абсцессов поджелудочной железы или развитие панкреонекроза, также свидетельствуют о тяжелом течении острого панкреатита, особенно при развитии признаков полиорганной недостаточности или увеличении количества баллов при подсчете результатов по системе Рэнсона или АРАСНЕ-П. Кроме того, у пациентов с избыточной массой тела в значительной степени повышаются риск развития полиорганной недостаточности и летальность.

10. Как подразделяется острый панкреатит по степеням тяжести на основании данных компьютерной томографии?

Степень тяжести острого панкреатита, установленная на основании результатов компьютерной томографии, может быть использована в качестве прогностического фактора.
Степень А — нормальный вид поджелудочной железы
Степень В — увеличение размеров поджелудочной железы
Степень С — признаки воспаления околопанкреатической клетчатки
Степень D — увеличение размеров поджелудочной железы и наличие жидкости в переднем паранефральном пространстве
Степень Е — скопление жидкости по крайней мере в двух областях Степени А, В и С соответствуют легкому течению острого панкреатита, сопровождающемуся незначительной летальностью. При степени D и Е течение панкреатита сопровождается значительно более высокой летальностью (в целом до 15 %). У 30-50 % этих пациентов развиваются гнойные осложнения. Наличие гнойных осложнений также наиболее вероятно у тех пациентов, у которых при компьютерной томографии с введением рентгеноконтрастных веществ болюсом выявляются признаки некроза ткани поджелудочной железы.

11. Какова классификация острого панкреатита?

Предложено большое количество различных классификаций острого панкреатита, однако наиболее распространенной является та, которая разработана 40 международными экспертами на основании результатов работы трехдневного симпозиума по острому панкреатиту в 1992 г. в Атланте (США). По степени тяжести острый панкреатит подразделяется на тяжелую и легкую формы заболевания. О тяжелой форме острого панкреатита следует говорить тогда, когда у пациента по шкале Рэнсона насчитывается более 3 баллов, по шкале АРАСНЕ-П — не менее 8 баллов, а также при наличии полиорганной недостаточности или тяжелых местных осложнений (панкреонекроза, образования ложных кист или абсцессов поджелудочной железы). На основании дан