Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют, что приблизительно 20 млн американцев страдают желчнокаменной болезнью. В США ежегодно выполняется более 500 000 холецистэктомий, общая стоимость которых превышает 5 млрд долларов. В большинстве случаев камни состоят из холестерина; чаще они обнаруживаются у людей старшего возраста, у женщин, применяющих эстрогенные препараты или стероидные контрацептивы, при беременности, ожирении и при быстром снижении массы тела у людей, страдающих ожирением. Желчнокаменная болезнь широко распространена среди испанцев, а также коренных жителей Америки, особенно юго-западных штатов (например более чем у 90 % женского населения индейцев племени Пима старше 65 лет имеются желчные камни). Дополнительный риск образования камней в желчном пузыре связан с применением клофибрата, длительным пребыванием пациентов на полном парентеральном питании, резекцией толстой кишки или наложением тоще-подвздошнокишечного анастомоза, заболеваниями толстой кишки (например болезнью Крона), целиакией (глютенчувствительной энтеропатией, нетропической спру), ваготомией, повреждением спинного мозга, сахарным диабетом, хроническим гемолизом (серповидноклеточной анемией, талассемией) и циррозом печени.

2. Перечислите типы желчных камней.

По классификации, основанной на химическом составе желчных камней, выделяют три их типа: (1) холестериновые; (2) черные пигментные; (3) коричневые пигментные. Холестериновые камни состоят из холестерина (по весу) более чем на 50 %. В состав холестериновых камней входят не только чистый холестерин, но и соли кальция, пигменты и гликопротеин, которые могут находиться в центре камня, а также образовывать радиальные или концентрические отложения. Пигментные камни бедны холестерином, содержат карбонаты, фосфаты, кальциевые соли билирубина и соли пальмитиновой кислоты, диффузно распределенные по всему камню. Черные пигментные камни практически полностью состоят из солей билирубина, встречаются у пациентов с хроническим гемолизом, образуются в желчном пузыре в стерильных условиях. Коричневые пигментные камни — мягкие и аморфные; в их состав входят соли билирубина, а также множество других компонентов. Они являются основным типом камней, первично образующихся в желчных протоках при наличии инфекции.

3. Как образуются желчные камни?

Процесс образования камней требует наличия трех факторов: (1) секреции "литогенной" желчи печенью; (2) наличия "ядер" для последующей кристаллизации; (3) застоя желчи в желчном пузыре, обеспечивающего условия для роста и слияния кристаллов с образованием камней.
Секреция "литогенной" желчи печенью. Перенасыщение желчи холестерином, предрасполагающее к образованию холестериновых камней, возникает либо в результате повышенной секреции холестерина (при ожирении, беременности, приеме контрацептивных стероидных препаратов, эстрогенных препаратов), либо уменьшения секреции желчных кислот (при голодании, заболеваниях и резекции толстой кишки, быстром снижении массы тела). Секреция холестерина гепатоцитами тесно связана с секрецией фосфолипидов и формированием моноламеллярных (однопластинчатых) везикул. Когда желчь не насыщена, желчные кислоты способствуют исчезновению везикул по мере того, как холестерин трансформируется в мицеллы, состоящие из холестерина, желчных кислот и фосфолипидов. При насыщении желчи моноламеллярные везикулы объединяются в крупные (содержащие избыток холестерина) мультиламеллярные везикулы, которые становятся ядрами кристаллизации и, в конечном счете, способствуют формированию желчных камней.
Формирование ядер первичной кристаллизации. Муцин и другие гликопротеины, секретируемые печенью, и, возможно, слизистая оболочка желчного пузыря облегчают кристаллообразование. Эти гликопротеины ускоряют выпадение кристаллов холестерина из насыщенной желчи и часто обнаруживаются внутри как холестериновых, так и пигментных камней. Напротив, антилитогенные факторы (апапротеины А1 и А2), определяемые в "нелитогенной" желчи, предотвращают образование кристаллов холестерина из скоплений везикул.
Застой желчи в желчном пузыре, инициирующий образование кристаллов и камней. В здоровом желчном пузыре формированию камней препятствуют подкисление желчи, изменение ее концентрации и быстрое удаление кристаллов и скоплений слизи во время сокращений. Образование холестериновых ядер происходит постоянно; но если желчный пузырь полностью опорожняется несколько раз в день, избавляясь от слизи и желчи, кристаллизации и камнеобразования не наблюдается. Снижение моторики желчного пузыря может приводить к образованию желчных камней при переходе на полное парентеральное питание, при быстром снижении массы тела, длительном голодании, беременности, целиакии, обширной резекции тонкой кишки и наложении билио-панкреатических обходных анастомозов для лечения ожирения.

4. При наличии каких жалоб пациентов необходимо обследовать для выявления возможной желчнокаменной болезни?

У большинства пациентов желчные камни никак себя клинически не обнаруживают. Желчнокаменная болезнь проявляется желчной коликой и другими симптомами, обусловленными попаданием камней из желчного пузыря в общий желчный проток (желтуха, холангит, панкреатит). Желчная колика — это боли в правом верхнем квадранте живота или в эпигастральной области, интенсивность которых увеличивается в течение 5-15 мин; затем достигается плато — период, когда интенсивность боли постоянна (от 15 мин до нескольких часов), после чего боль постепенно уменьшается и исчезает (15 мин-2 ч). Между приступами болевые ощущения полностью отсутствуют. К неспецифическим симптомам, не имеющим четкой корреляции с холелитиазом, относятся тошнота, рвота, диспепсия, диарея, уменьшение или увеличение массы тела и изжога.
У лиц, страдающих сахарным диабетом или нарушениями иммунного статуса, а также у пожилых пациентов вероятно развитие тяжелых осложнений (гангрена желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря, перфорация стенки желчного пузыря и гнойный холангит). Такие пациенты могут не испытывать боли в животе (или предъявлять жалобы на незначительную боль без указания ее четкой локализации); находки при объективном обследовании у них также минимальны. У пожилых пациентов заболевание подчас проявляется повышением температуры тела, изменениями психического статуса, потерей аппетита и похуданием или сепсисом. В редких случаях крупные желчные камни разрушают стенку желчного пузыря и проникают в соседние органы (обычно в двенадцатиперстную кишку), проходят по кишке, застревают в местах сужения ее просвета (как правило, в терминальном отделе подвздошной кишки) и вызывают кишечную непроходимость или нарушение эвакуации из желудка (синдром Бувере [Bouveret]).

5. Возможно ли спонтанное исчезновение желчных камней?

В большинстве случаев желчные камни спонтанно не растворяются и не выходят из желчного пузыря, не вызвав каких-либо клинических симптомов. По данным National Cooperative Gallstone Study, у 1 % пациентов, принимавших плацебо, самопроизвольно исчезли желчные камни за период 2-летнего наблюдения. Но даже такой малый процент вызывает сомнения, поскольку во время проведения исследования в качестве диагностического метода применялась пероральная холецистография, которая гораздо менее чувствительна, чем используемое в настоящее время ультразвуковое сканирование в режиме реального времени (его чувствительность и специфичность составляют 98 %). Тем не менее результаты двух недавно проведенных ультразвуковых исследований позволяют предполагать, что 1/3 желчных камней, образовавшихся во время беременности, в дальнейшем может раствориться. Чаще в послеродовом периоде растворяются небольшие камни (< 0,5 см), преимущественно состоящие из холестерина. Как правило, кальциевые, пигментные, а также длительно существующие (в течение нескольких лет) камни без внешнего воздействия не растворяются. В случае возникновения клинических симптомов холелитиаза возможность спонтанного исчезновения камней крайне мала.

6. У 42-летней женщины при проведении ультразвукового сканирования органов брюшной полости по поводу кист яичника выявлены камни в желчном пузыре. Клинические проявления холелитиаза отсутствуют. Хирург рекомендует выполнить эндоскопическую холецистэктомию. Пациентка хочет знать, действительно ли ей необходимо удалять желчный пузырь.

У большинства пациентов с холелитиазом клинические проявления могут отсутствовать на протяжении многих лет. Результаты исследования, в котором проводился анализ естественного течения бессимптомной желчнокаменной болезни, свидетельствует , что только у 20 % таких пациентов в течение 25-летнего периода наблюдения появляются симптомы заболевания. Больных, страдающих холелитиазом, подразделяют на две группы: (1) пациенты, у которых в конечном счете возникают клинические симптомы заболевания (обычно в течение начальных 5 лет наблюдения); (2) пациенты, у которых таковые не развиваются никогда. Риск появления клинических симптомов составляет 1-3 % в год в течение первых 5-10 лет, затем снижается до 0,1-0,3 % по мере увеличения срока наблюдения. Риск развития тяжелых осложнений холелитиаза (острого холецистита, холангита, панкреатита, сепсиса, гангрены желчного пузыря) низок и равен приблизительно 0,1 % в год. При проведении современных длительных исследований естественного течения желчнокаменной болезни установлено, что желчная колика всегда предшествует (примерно на несколько месяцев) появлению любых тяжелых осложнений. Принимая в расчет стоимость холецистэктомии, относительно доброкачественное течение холелитиаза, а также тот факт, что желчная колика почти всегда предшествует появлению более тяжелых осложнений, выполнение профилактической холецистэктомии пациентам с бессимптомным течением холелитиаза не рекомендуется. Назначение профилактической холецистэктомии возможно: (1) у пациентов с резекцией большого участка подвздошной кишки; (2) у пациентов с холелитиазом, которые планируют поездки в отдаленные регионы мира; а также (3) у некоторых групп населения, имеющих высокий риск развития осложнений или рака желчного пузыря (у индейцев племени Пима, у пациентов с кальцифицированным желчным пузырем, с "фарфоровым" желчным пузырем, при сочетании холелитиаза с серповидноклсточной анемией). Результаты недавно проведенного клинического анализа показывают, что у больных с сахарным диабетом профилактическая холе-цистэктомия не целесообразна.

7. Что такое симптом Мерфи (Murphy)?

Симптом Мерфи является ценным диагностическим критерием острого холецистита; он также известен как симптом "задержки дыхания". Пациента просят глубоко вдохнуть и задержать дыхание, в то время как пальцы врача находятся ниже края печени, обычно на уровне верхушки девятого ребра, и желчный пузырь перемещается под ними. Вдох прерывается на середине, так как при контакте желчного пузыря с пальцами врача возникает боль. Сходные симптомы может давать карцинома желчного пузыря, когда прорастает сквозь стенку желчного пузыря и поражает серозную оболочку или висцеральную брюшину, покрывающую желчный пузырь.

8. Что такое симптом Курвуазье (Courvoisier)?

При симптоме Курвуазье пальпируется раздутый безболезненный желчный пузырь. Причиной появления данного симптома обычно служит закупорка общего желчного протока злокачественной опухолью. Он не характерен для холедохолитиаза. Одна из причин недостаточного растяжения желчного пузыря при наличии камней в желчных протоках состоит в том, что желчный пузырь, служащий "источником" этих камней, одновременно является "жертвой" хронического холецистита. Фиброзно-рубцовые изменения стенки желчного пузыря делают его нерастяжимым.

9. У 62-летнего мужчины недавно была выполнена операция аортокоронарного шунтирования. Сегодня утром он отметил незначительное повышение температуры тела и почувствовал умеренные боли в правом подреберье. Что такое бескаменный холецистит? Перечислите факторы риска его возникновения.

Бескаменный холецистит — воспаление желчного пузыря при отсутствии в нем камней — составляет 2-5 % случаев верифицированного острого холецистита. Патогенез заболевания неизвестен. Факторы риска включают в первую очередь хирургические вмешательства (не на желчных путях), тяжелую травму, ожоги, полное парентеральное питание, полиорганную недостаточность, иммунодефицитные состояния (например СПИД, химиотерапию при раке, лейкоз/лимфому, уремию) и пожилой возраст.

10. Какие тесты помогают поставить диагноз острого бескаменного холецистита?

С достаточной точностью диагноз острого бескаменного холецистита устанавливается при наличии следующих симптомов: (1) лейкоцитоз; (2) лихорадка; (3) болезненность при пальпации в правом подреберье. При отсутствии перечисленных симптомов следует опираться на недостаточно убедительные данные радиологических исследований (в частности ультразвукового исследования, НША-сцинтиграфии). При НIDA-сцинтиграфии острый холецистит характеризуется нормальным накоплением и клиренсом HIDA печенью, быстрой экскрецией его в желчные пути, появлением изображения внепеченочных желчных протоков, появление HIDA в кишечнике, но отсутствием изображения желчного пузыря. Результаты подчас оказываются ложноположительными у пациентов, находящихся на парентеральном питании, злоупотребляющих алкоголем, а также у людей, которые долго голодали или недавно поели. При бескаменном холецистите пузырный проток может быть проходим; препарат поступает в полость желчного пузыря, что и приводит к ложноотрицательным результатам.
Положительные результаты ультразвукового сканирования или HIDA-сцинтиграфии необходимо внимательно оценить, прежде чем рекомендовать пациенту холецистэктомию.

11. Что такое сладж (осадок) в желчном пузыре? Принадлежит ли данное состояние к факторам риска камнеобразования?

Осадок обусловлен повышенным содержанием в желчном пузыре муцина, на матрице которого кристаллизуются компоненты желчи. Образование осадка в желчном пузыре происходит при медленном или неполном его опорожнении. Это состояние часто связано с длительным голоданием или недостаточной стимуляцией моторики желчного пузыря холецистокинином, вырабатываемым в кишечнике. Хотя сладж желчи является обратимой стадией патогенеза желчнокаменной болезни, тем не менее у многих пациентов могут образовываться камни, что приводит к появлению симптомов поражения желчных путей. Сладж желчи является фактором риска образования желчных камней; однако его можно удалить из желчного пузыря, предотвратив таким образом камнеобразование.

12. Что такое синдром Мириззи (Mirizzi)?

Это клинический синдром, включающий холецистит и желтуху, который развивается при заклинивании камня в пузырном протоке. В результате возникшего воспаления происходит сдавление и нарушение проходимости общего печеночного или общего желчного протоков. Нарушение проходимости желчных протоков приводит в дальнейшем к развитию холангита. Стеноз желчного протока может имитировать клинические проявления стриктуры, обусловленной злокачественной опухолью. Острый холецистит часто сочетается с незначительными изменениями функциональных печеночных проб, но уровень билирубина в сыворотке крови > 50 мг/л однозначно свидетельствует о закупорке общего желчного протока. При отсутствии лечения не исключено образование пролежня стенки пузырного протока с последующим формированием билиобилиарного свища и попаданием камня в общий желчный проток. Лечение синдрома Мириззи заключается в дренировании желчных путей, назначении антибиотиков, внутривенном введении жидкостей и холецистэктомии.

13. У 30-летней женщины с инсулинзависимым сахарным диабетом развивается клиническая картина холелитиаза (печеночная колика), но она отказывается от хирургического вмешательства, так как ее мать, тоже страдавшая диабетом, умерла после операции по поводу язвы 3 года назад. Какова вероятность того, что клинические симптомы у пациентов с холелитиазом сохранятся в дальнейшем?

Желчная колика. Наиболее ценные данные по этому вопросу представлены в National Cooperative Gallstone Study. В это исследование были включены пациенты с желчными коликами в анамнезе, которые по результатам слепого отбора получали одну или две дозы хенодеоксихолата или плацебо; плацебо получали 305 пациентов. У больных с частыми приступами "желчных" болей на протяжении 12 месяцев до начала исследования болевые приступы продолжались, у некоторых диагностированы осложнения желчнокаменной болезни, во многих случаях возникла необходимость в выполнении холецистэктомии. Напротив, у пациентов с редкими приступами заболевания отмечено только несколько новых приступов; у них наблюдалось меньшее число осложнений и реже требовалось выполнение холецистэктомии. Исследование показало, что у пациентов с желчными коликами можно ожидать их появления и в дальнейшем. Тяжесть приступов в значительной степени варьирует, но она относительно постоянна у каждого конкретного пациента. У больных с частыми тяжелыми приступами риск развития осложнений желчнокаменной болезни наиболее высок. Острый холецистит. У пациентов с острым холециститом наиболее предпочтительным методом лечения является холецистэктомия. Раннее хирургическое вмешательство помогает добиться полного излечения, избежать возникновения таких осложнений, как эмпиема и перфорация желчного пузыря, а также позволяет пациенту в весьма короткие сроки вернуться к обычному образу жизни и работе. Результаты нескольких исследований свидетельствуют, что раннее хирургическое вмешательство сопровождается меньшим числом технических сложностей, редкими летальными исходами и более быстрым выздоров