В настоящее время выделяют 5 типов вирусного гепатита: А, В, С, D и Е. Все вирусы гепатотропны, т. е. первичное инфицирование происходит в печени. Существуют и другие вирусы, поражающие печень, однако при этом печеночная ткань не является местом первичной репликации вируса и поражения гепатоцитов. К таким вирусам относятся: цитомегаловирус (ЦМВ), вирус простого герпеса (ВПГ), вирус Эпштей-на-Барра (Epstein-Barr) и многие флавивирусы, переносимые членистоногими (например вирус, вызывающий лихорадку денге и желтую лихорадку).

2. Чем различаются острый и хронический гепатит?

Все вирусы гепатита могут вызывать острый инфекционный процесс, характеризующийся клиническими, биохимическими и серологическими патологическими изменениями, сохраняющимися не более 6 месяцев. Вирусы гепатита А и Е выводятся из организма в течение 6 месяцев. При гепатите В, С и D, напротив, возможен переход патологического процесса в хроническую форму, которая приводит к развитию цирроза и повышает риск возникновения первичной гепатоклеточной карциномы чаще, чем острый вирусный гепатит.
Риск перехода гепатита В в хроническую форму в немалой степени зависит от возраста больного и его иммунологического статуса. У новорожденных гепатит В переходит в хроническую форму в 100 % случаев. У маленьких детей этот показатель снижается до 70 %. У здоровых молодых людей трансформация острой формы в хроническую наблюдается менее чем в 1 % случаев. Полное выздоровление больных, принимающих стероидные гормоны или страдающих хроническими заболеваниями (например заболеваниями почек), наступает реже.
ерерастание гепатита D в хроническую форму происходит только на фоне гепатита В. У больных с хроническим гепатитом В, суперинфицированных вирусом гепатита D, риск перехода инфекционного процесса в хронический достигает 100 %. Хронический гепатит С развивается у 85 % больных с острой формой. Заболевание часто (но не всегда) выявляется при гистологическом исследовании.

3. Как передаются вирусы гепатита?

Вирусы гепатита А и Е передаются фекально-оральным путем и чаще всего обнаруживаются в местах с плохими санитарными условиями. Пандемии обоих заболеваний часто начинаются после наводнений и других катаклизмов, которые являются причиной стресса, ослабляющего защитные силы организма. Гепатит А — заболевание, эндемическое в США (в отличие от гепатита Е) и большинстве других стран мира. Пандемии гепатита Е имели место в Центральной и Южной Америке, республике Бангладеш и Индии. Под фекально-оральным путем передачи подразумевается не только прямое заражение через воду или пищу, но и попадание вируса в кишечник при употреблении в пищу сырых устриц, собранных в местах, загрязненных сточными отходами.

4. Каковы клинические симптомы гепатита?

К классическим симптомам острого гепатита относятся анорексия, тошнота, рвота, выраженная слабость, боль в животе, субфебрильная лихорадка, желтуха, потемнение мочи, осветление кала. У некоторых пациентов клиническая картина напоминает таковую при сывороточной болезни и характеризуется артралгиями, артритами и кожными высыпаниями. Эти симптомы чаще встречаются при гепатите В и отмечаются у 20 % инфицированных. В большинстве случаев при остром вирусном гепатите не обнаруживается никаких специфических признаков заболевания. У многих больных со всеми формами вирусного гепатита заболевание проявляется слабо- или умеренно выраженными гриппоподобными симптомами. Согласно недавно проведенным обследованиям, у 30 % населения США имеются серологические признаки перенесенного гепатита А, однако число сообщений о заболевании с классическими клиническими признаками гепатита незначительно, так же как и случаев установления диагноза гепатита А.
Основные жалобы больных с хроническим гепатитом В или С — слабость и повышенная утомляемость. К другим проявлениям заболевания относятся артралгии, анорексия и постоянные боли в правом подреберье. Желтушность, образование кровоподтеков при незначительном травмировании, продолжительные кровотечения при мелких повреждениях кожи обычно свидетельствуют о развитии последней стадии заболевания и часто указывают на наличие цирроза и необратимого нарушения функции печени.

5. Какие биохимические нарушения развиваются при вирусном гепатите?

Повышение уровня сывороточных трансаминаз (АЛТ и ACT) является главным признаком острого поражения печени и характеризует различные патологические процессы, развивающиеся при вирусном гепатите. У больных с острым вирусным гепатитом А, В, D и Е, как правило, отмечается повышение уровня трансаминаз до нескольких тысяч, нередко сопровождающееся более умеренным повышением уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ). По мере прогрес-сирования заболевания показатели трансаминаз медленно снижаются (в течение нескольких недель), а концентрация билирубина повышается и может достигнуть максимального значения через несколько недель после "пика" трансаминаз. Снижение уровня билирубина обычно происходит через 6 месяцев. Гепатит С часто протекает незамеченным, а уровень трансаминаз редко превышает 1000 МЕ/л. Патологические изменения, сохраняющиеся более 6 месяцев, указывают на переход процесса в хроническую форму. На этой стадии заболевания уровень трансаминаз может быть повышен незначительно, а может в 10-15 раз превышать норму. Концентрация билирубина чаще нормальная или немного повышена, так же как и ЩФ и ГГТ. Внезапное повышение уровня трансаминаз у больных с хроническим гепатитом указывает в большей степени на обострение заболевания, нежели на присоединение суперинфекции.

6. Как диагностируется гепатит А?

Диагноз гепатита А ставится при обнаружении специфических антител класса IgM против вирусного белкового капсида (HAVAB-M-тест). Антитела класса IgM появляются в остром периоде заболевания и обнаруживаются в крови в течение 3-6 месяцев. Выявление антител класса IgG свидетельствует о перенесенном гепатите; этот тест почти не используется в клинической практике.

7. Как диагностируется гепатит В?

Значение серологических маркеров гепатита В часто трактуется неправильно, что приводит к проведению лишних лабораторных тестов и ненужных консультаций различными специалистами. Важно понять, в какой последовательности маркеры появляются и исчезают и какую информацию несет каждый из них. При гепатите В исследуются следующие серологические и молекулярные маркеры:
1. HBsAg (поверхностный антиген гепатита В). Этот белок, образующий наружную оболочку вируса гепатита В, в больших количествах выделяется во время репликации вируса. В сыворотке крови он представлен в виде небактериальных сферических и нитевидных частиц. HBsAg определяется при помощи радиоиммунного анализа (РИА) твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) и указывает на наличие острой или хронической инфекции. Его исчезновение из сыворотки свидетельствует о полной элиминации вируса.
2. НВсАb (антитела к белковой оболочке ядра — анти-НВс). В геноврожденном вирусе, называемом частицей Дейна (Dane), белковая оболочка ядра окружает вирусную ДНК и, в свою очередь, сама окружена HBsAg. Для определения анти-НВс применяется твердофазный иммуноферментный анализ. Специфический тест можно выполнить в трех формах — для выявления IgG, IgM, а также антител обоих классов (так называемая общая форма). Многие лаборатории используют этот общий тест в качестве скринингового метода исследования, однако для того чтобы правильно трактовать значение полученных результатов, необходимо знать, какой именно класс антител обнаруживается у больного. Присутствие в крови анти-НВс свидетельствует об имеющемся или перенесенном гепатите В; анти-НВс класса IgM — об остром гепатите, хотя также может свидетельствовать о реактивации вируса на фоне имму-носупрессии или хронического заболевания. Анти-НВс класса IgG, напротив, выявляются у пациентов, либо перенесших инфекцию, либо (если они обнаруживаются вместе с HBsAg) страдающих хроническим гепатитом.
3. HBeAg и НВеАb ("е"-антиген и "е"-антитело гепатита В). "Е"-антиген является структурной частью ядра и определяется при помощи твердофазного иммуноферментного анализа. Его наличие указывает на активную репликацию вируса. Поэтому HBeAg обнаруживается как при остром, так и при хроническом гепатите В в фазе активной репликации. У больных с острым заболеванием необходимости в проведении теста на выявление HBeAg нет. У больных с хронической инфекцией положительный результат теста служит подтверждением обострения процесса. Только при одновременном обнаружении HBsAg и подозрении на хроническое заболевание печени этот тест помогает в определении тактики лечения и прогнозировании исхода. У больных с разрешившимся острым инфекционным процессом и хроническим гепатитом в неактивной (нерепликационной) фазе HBeAg исчезает и появляются НВеАЬ. У некоторых больных в геноме вируса гепатита В происходят точечные мутации, приводящие к тому, что HBeAg не вырабатывается, а следовательно, после разрешения процесса не образуются анти-НВе. Клиническое значение данной мутации остается неясным.
4. HBsAb (антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В). Эти нейтрализующие антитела связываются с поверхностным антигеном и помогают элиминировать вирус из крови. Поэтому их наличие свидетельствует о перенесенном гепатите В, который удалось успешно излечить. Антитела к поверхностному антигену также могут появиться у лиц, вакцинированных рекомбинантной вакциной гепатита В. В титре более 10 мМЕ/мл они выполняют защитную функцию против активной инфекции.
5. ДНК-полимераза. Полимеразный анализ — один из наиболее ранних молекулярных методов, позволяющих выявить наличие вирусной ДНК в сыворотке крови. Он основан на том, что вирус гепатита В содержит собственную ДНК-полимеразу в ядре. По способности фермента направлять встраивание меченых радиоактивных нуклеотидов в новую вирусную ДНК определяется его активность. Тест не высокочувствителен и не используется в повседневной клинической практике. Тем не менее он часто упоминается в исследованиях (1970-1980 гг.), посвященных гепатиту В, в качестве маркера вирусной активности.
6. Реакции гибридизации. Эта группа анализов включает различные специфические реакции, в которых используются "зонды", соответствующие специфическим ферментам ДНК вируса гепатита В. Реакцию гибридизации проводят на мембране из фильтровальной бумаги (блоттинг) или в колонках, заполненных гранулами, имп-регнированными специальной нуклеиновой кислотой. Посредством данного теста выявляют маркеры на "зонде", которые связываются с вирусной ДНК. Маркеры, как правило, метятся радиоактивным [³²Р] или химическим (пероксидазой хрена) веществом. Эти реакции не столь чувствительны, как процесс амплификации, но с помощью большинства из них можно обнаружить вирусную ДНК, если ее концентрация в сыворотке составляет от 1,5 до 20 пг/мл. Это позволяет отличать репликативную инфекцию от нерепликативной.
7. Реакция с ЬДНК. В данной реакции гибридизации нуклеиновая кислота вируса гибридизируется с комплементарной bДНК ("branched-chain" ДНК, т. е. ДНК с разветвленной цепью), прочно фиксированной к микротитрам. Гибридизированная вирусная ДНК в последующем сливается со специфическими комплементарными ДНК, образующими нечто вроде "дерева с многочисленными ветвями". На "дереве" имеются "чешуйки" с молекулами маркера, которые начинают ярко светиться при проведении химиолюминесцентной реакции; свечение определяется при помощи люмино-метра. Поскольку интенсивность свечения пропорциональна количеству связ