Термин "желудочно-пищеводный рефлюкс" (ГЭР) применяется для описания патологического состояния, характеризующегося клиническими симптомами или гистопатологическими признаками поражения пищевода, вызванного "забрасыванием" в него содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки. ГЭР встречается достаточно часто. При обследовании работников больницы выяснилось, что 7 % из них испытывают изжогу ежедневно и 36 % — по меньшей мере один раз в месяц. В результате дальнейших исследований было установлено, что желудочно-пищеводный рефлюкс имеется у 3-4 % всей популяции людей, причем распространенность его у лиц старше 55 лет увеличивается примерно до 5 %. Наиболее часто страдают от изжоги беременные женщины — 48-79 %. Заболевание с одинаковой частотой поражает как мужчин, так и женщин, но у мужчин чаще развиваются осложнения ГЭР: эзофагит (2-3 : 1), пищевод Барретта (Barrett) (10 : 1).

2. Перечислите типичные клинические симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса.

Изжогу можно охарактеризовать как ощущение жжения за грудиной, иррадиирующее в шею и, иногда, в лопатку. Больные обычно прикладывают ладонь к месту проекции грудины и производят кистью движения вверх-вниз, чтобы показать природу и локализацию беспокоящих их симптомов. Слабая изжога часто проходит в течение 3-5 мин после приема молока или антацидных средств. Другие симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса перечислены ниже:
Регургитация представляет собой заброс желудочного сока или содержимого желудка в глотку и часто сопровождается неприятным привкусом во рту. Регургитация, как правило, возникает после обильного приема пищи, при наклонах вперед и в положении лежа.
Дисфагия представляет собой затруднение глотания. У больных с длительно существующим желудочно-пищеводным рефлюксом причиной дисфагии обычно являются доброкачественные стриктуры пищевода. Часто дисфагия возникает только при проглатывании твердой пищи, например мяса и хлеба. Нарушение глотания возникает при значительном сужении просвета пищевода (менее 13 мм). Длительно существующая дисфагия, при которой пациент не может проглатывать даже слюну, требует тщательного обследования и часто — эндоскопического хирургического вмешатель ства (см. главу о проглатывании инородных тел).
Желудочно-кишечные кровотечения при желудочно-пищеводном рефлюксе встречаются довольно редко. При эндоскопическом обследовании у пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта только в 2-6 % случаев причиной возникновения кровотечения является эзозивный эзофагит, возникший вследствие желудочно-пищеводного рефлюкса.
Одинофагия — это болезненность за грудиной при глотании; заболевание не следует путать с дисфагией. Одинофагия редко возникает при желудочно-пищеводном рефлюксе, но часто — при инфекциях (вызванных фруктовыми плесенями, вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом), проглатывании раздражающих веществ или лекарственных препаратов (тетрациклинов, витамина С, хинидина, эстрогенов, аспирина или нестероидных противовоспалительных средств) и раке. Отрыжка жидкостью — редкий, но очень характерный для желудочно-пищеводного рефлюкса симптом. У пациентов во рту появляется пена, т. к. слюнные железы начинают вырабатывать до 10 мл слюны в минуту в ответ на пищеводно-слюнный рефлекс, возникающий при ГЭР.
Нехарактерные жалобы и симптомы при желудочно-пищеводном рефлюксе включают охриплость голоса, напряженность тканей шеи, астму, кашель, икоту, рецидивирующие отиты у детей и эрозии на языке в местах контакта с зубами.

3. Какие симптомы, характерные для желудочно-пищеводного рефлюкса, можно выявить при объективном обследовании пациентов?

• Выраженный кифоз часто сопровождается развитием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и желудочно-пищеводного рефлюкса, особенно при необходимости ношения корсета.
• Тугой корсет или одежда могут привести к увеличению внутрибрюшного давления и развитию стрессорного рефлюкса.
• При нарушениях фонации нельзя исключать наличия высокого желудочно-пищеводного рефлюкса с повреждением голосовых связок. Когда охриплость связана с высоким ГЭР, голос обычно становится грубым и хриплым, что особенно заметно по утрам, тогда как при охриплости, связанной с другими причинами, ухудшение обычно происходит ближе к вечеру.
• С желудочно-пищеводным рефлюксом могут сочетаться стридородное дыхание, астма и легочный фиброз. Больные часто указывают на послеобеденную или ночную регургитацию с эпизодами кашля или удушья, вызванными аспирацией.
• Истончение эмали на внутренней поверхности зубов может быть признаком выраженного желудочно-пищеводного рефлюкса, хотя более часто наблюдается у больных с синдромом жвачного животного (руминации) или булимией.
• Дисфункция пищевода может быть ведущим симптомом в клинической картине склеродермии или других системных соединительнотканных заболеваний. Необходимо обследовать пациента для выявления признаков синдрома Рейно (Raynaud), склеродактилии и кальциноза.
• У пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом часто выявляется церебральный паралич, синдром Дауна (Down) и задержка умственного развития.
• У детей, производящих головой специфические движения во время глотания, может обнаруживаться синдром Сандифера (Sandifer).
• Некоторые пациенты бессознательно заглатывают воздух (аэрофагия), что вызывает у них изжогу и громкую отрыжку. Врач может это наблюдать во время опроса и проведения объективного обследования пациента.

4. Может ли желудочно-пищеводный рефлюкс встречаться у здоровых людей?

Да. У здоровых людей может возникать заброс в пищевод кислоты или желудочного содержимого, особенно после обильного приема пищи. В норме у человека имеются защитные механизмы, к которым относятся нижний пищеводный сфинктер и так называемое "самоочищение" пищевода, препятствующие появлению симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса и развитию специфических повреждений пищевода. Амбулаторные исследования рН пищевода показали, что менее чем у 2 % здоровых людей желудочно-пищеводный рефлюкс возникает в дневное время (в вертикальном положении) и менее чем у 0,3 % — в ночное время (в положении лежа).

5. Как желудочно-пищеводный рефлюкс связан с глотанием и продукцией слюны?

Заброс желудочного содержимого в пищевод часто стимулирует слюноотделение и усиливает частоту и интенсивность глотательных движений. Слюна имеет нейтральный рН, что способствует нейтрализации кислого желудочного содержимого, попавшего в пищевод. Более того, проглоченная слюна инициирует развитие перистальтических волн в пищеводе, что приводит к его очищению от попавшего в него кислого желудочного содержимого. Во время бодрствования человек осуществляет примерно 72 глотательных движения в час и до 192 — во время еды. Во сне количество глотательных движений уменьшается до 7 в час; число пробуждений, для того чтобы совершать глотательные движения у пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом, может уменьшаться при приеме седативных препаратов и алкоголя. У больных с синдромом Шегрена и у курильщиков выработка слюны может уменьшаться, а время очищения пищевода увеличиваться.

6. Назовите два анатомических механизма, которые нарушаются у пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом.

Неполноценное очищение пищевода и нарушение желудочно-пищеводного барьера.
1. Очищение
• Пищеводное. Обычно при забросе желудочного содержимого в пищевод возникает вторичная, или так называемая очистительная, перистальтическая волна, которая удаляет повреждающие агенты. Все обстоит гораздо хуже у пациентов со "склеродермическим" пищеводом. У них нарушена барьерная функция нижнего пищеводного сфинктера, отсутствуют первичные и вторичные перистальтические волны, а следовательно, не происходит и очищения пищевода.
• Желудочное. Парез желудка приводит к избыточному накоплению и застою содержимого в желудке и двенадцатиперстной кишке. Это, в свою очередь, является предрасполагающим фактором развития пищеводного рефлюкса.
2. Желудочно-пищеводный барьер
В норме протяженность нижнего пищеводного сфинктера (НПС) составляет 3-4 см, а в покое им поддерживается давление, равное 10-30 мм рт. ст. Нижний пищеводный сфинктер выполняет функцию защитного барьера от попадания желудочного содержимого в пищевод. При снижении давления НПС ниже 6 мм рт. ст. желудочно-пищеводный рефлюкс возникает часто; однако даже "нормальное" давление НПС не гарантирует от возникновения ГЭР. Недавние исследования показали, что транзиторная релаксация нижнего пищеводного сфинктера (тРНПС) является важным патогенетическим фактором развития желудочно-пищеводного рефлюкса. В момент тРНПС сфинктер расслабляется и происходит заброс желудочного содержимого в пищевод. Нормальный НПС чувствителен к действию многих факторов, влияющих на его давление в покое.

7. Каково естественное клиническое течение желудочно-пищеводного рефлюкса?

У большинства пациентов, прежде чем они обращаются к врачу, в течение нескольких лет имеются симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса. До появления антирефлюксных препаратов, угнетающих работу желудочной протонной помпы, у пациентов часто отмечались симптомы заболевания даже во время терапии антацидными, прокинетическими препаратами и блокаторами Н₂-рецепторов гистамина. В настоящее время желудочно-пищеводный рефлюкс в большинстве случаев успешно лечат ингибиторами желудочной протонной помпы (омепразолом или лансопразо-лом). Однако более чем у 80 % пациентов заболевание рецидивирует в течение 30 недель после прекращения приема препаратов.
Эрозивный желудочно-пищеводный рефлюкс считается хроническим заболеванием. Вероятность его рецидивирования после отмены медикаментозной терапии очень высока. Цель медикаментозной терапии — уменьшение выраженности симптомов и предотвращение развития осложнений: стриктур пищевода, пищевода Барретта и кровотечений.

8. Какие патологические состояния могут симулировать симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса?

Дифференциальную диагностику желудочно-пищеводного рефлюкса следует проводить с ишемической болезнью сердца, гастритом, парезом желудка, инфекционным и лекарственным эзофагитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниями желчевыводящих путей и нарушением моторики пищевода.
При обследовании пациентов, предъявляющих жалобы на загрудинные боли, врачу следует иметь в виду, что жизнь пациента, страдающего желудочно-пищеводным рефлюксом, вне опасности, а больной с приступом стенокардии или острым инфарктом миокарда, симулирующим приступ ГЭР, может умереть. Загрудиные боли, связанные с сердечной патологией, иррадиируют в шею, нижнюю челюсть, левую лопатку или левую руку; сопровождаются учащением дыхания и профузным потоотделением; провоцируются физическими нагрузками. При приеме нитроглицерина под язык характерно уменьшение болевого синдрома. При аускультации сердца могут выслушиваться шумы или ритм галопа. Имеет место и нарушение ритма сердечных сокращений. Хотя при обследовании пациентов, предъявляющих жалобы на боли за грудиной, выявление изменений на электрокардиограмме (ЭКГ) свидетельствует в пользу сердечной патологии, ее нельзя полностью исключать даже при отсутствии таких изменений.

9. Как нужно обследовать пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом?

Объем обследования пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом определяется выраженностью симптомов. Пациентам без признаков тяжелого желудочно-пищеводного рефлюкса (аспирации или удушья) или дисфагии следует дать рекомендации по изменению образа жизни и провести диагностический курс лечения блокаторами Н₂-рецепторов гистамина с последующей оценкой их клинического состояния. Если симптомы сохраняются или рецидивируют через 2-3 месяца после прекращения терапии, требуется проведение дальнейшего обследования. В первую очередь следует выполнить рентгенологическое исследование пищевода и верхних отделов желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью. Оно безопасно, экономически оправдано, полезно при проведении дифференциальной диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса с другими заболеваниями, а также позволяет выявить различные анатомические нарушения, такие, например, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Однако данное исследование недостаточно чувствительно для определения степени (глубины) поражения слизистой оболочки пищевода. Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отнюдь не абсолютный предрасполагающий фактор развития желудочно-пищеводного рефлюкса; более чем у 33 % добровольцев, которым было проведено рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, были диагностированы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, причем частота их обнаружения резко возрастала с возрастом (в некоторых группах до 70 %). Наличие спонтанного рефлюкса бариевой взвеси до уровня верхнего отверстия грудной клетки является признаком желудочно-пищеводного рефлюкса. Данное исследование иногда выявляет незначительные стриктуры пищевода, незаметные при проведении эндоскопического осмотра.
Более дорогостоящий, но и более чувствительный метод — эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). При проведении ЭГДС более чем у 50 % пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом не обнаруживается макроскопических признаков эзофагита, что служит показанием для применения у этой группы пациентов более чувствительных исследований; следует также подумать о возможном наличии у них других заболеваний. Ниже приведена эндоскопическая классификация эзофагита при желудочно-пищеводном рефлюксе.