Реферат: Половые железы. Эндокринология
Реферат: Половые железы. Эндокринология
Половые
железы. Эндокринология
Надпочечники секретируют в кровь следующие андрогены: дегидроэпиандростерон
— ДГЭА (в количественном отношении основной андроген надпочечников),
андростендион, 11р-оксиандростендион и тестостерон. Оценка андрогенной функции
надпочечных желез в клинике осуществляется путем исследования экскреции с мочой
17-КС. Выделение 17-КС зависит от пола и возраста. Максимальное выделение 17-КС
наблюдается в молодом возрасте. Большее выделение 17-КС у мужчин связано с тем,
что около 7з 17-КС у них происходит из яичек. После 40 лет экскреция 17-КС
постепенно снижается и после 60 лет становится примерно в 2 раза ниже, чем в
молодом возрасте (табл. 5).
У детей до 3 лет экскреция 17-КС с мочой не превышает 3,5 мкмоль/сут, 3—7
лет — 5,2—6,9 мкмоль/сут, 8— лет — 10 мкмоль/сут. Затем у мальчиков экскреция
17-КС повышается быстрее, чем у девочек, достигая в —14 лет 31 мкмоль/сут, а у девочек— 24 мкмоль/сут; к 18 годам
выделение андрогенов становится таким же, как у взрослых.
Учитывая различное происхождение (из надпочечных и половых желез) и
различную биологическую активность соединений, входящих в состав 17-КС,
суммарное их определение мало специфично. Диагностическая ценность 17-КС
возрастает при разделении их на фракции.
Чтобы определить функцию надпочечников и
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, проводят ряд функциональных
проб, результаты которых оценивают по изменению уровня кортикостероидов в крови
и моче. Практически более приемлема оценка функциональных проб по изменению
уровня гормонов в моче.
Основным тестом, позволяющим судить о функциональных возможностях
(резерве) коры надпочечников, т. е. о способности синтезировать максимальное
количество стероидов в условиях стимуляции, является проба с введением
кортикотропина. При одном варианте пробы обследуемому медленно (со скоростью 20
кап. в 3 мин) на протяжении 8 ч внутривенно вводят 25 ЕД кортикотропина, растворенного
в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. При втором варианте (более
распространенном) обследуемому 1 раз в день утром внутримышечно вводят 50 ЕД
кортикотропина продленного действия. Накануне и в день введения кортикотропина
исследуют суточную мочу на содержание 17-ОКС (11-ОКС) и 17-КС.
Однодневная нагрузка кортикотропином выявляет наличные функциональные
резервы коркового вещества, а двух-трехдневная нагрузка, когда надпочечники
реагируют и гипертрофией, и максимальным образованием стероидов,— потенциальные
резервы. В норме выделение 17-ОКС в первый день введения кортикотропина
увеличивается в 2 раза, в последующие дни продолжает нарастать и остается
высоким до конца пробы. Снижение выделения 17-ОКС с мочой со 2—3-го дня пробы
свидетельствует о быстрой истощаемости и функциональной слабости коры
надпочечников. Если же увеличение выделения 17-ОКС начинается лишь со 2—3-го
дня введения кортикотропина, следует думать о вторичной недостаточности функции
коры вследствие длительного отсутствия стимуляции эндогенным кортикотропином.
Наиболее правильная оценка реакции на кортикотропин по критерию —
«должная величина», которая, выраженная в мкмоль/кг-сут, позволяет оценить
соответствие как исходной экскреции 17-ОКС, так и экскреции после стимуляции кортикотропином
ее уровню у здоровых людей. Если исходная ' (базальная) экскреция 17-ОКС выше
нормы, а после введения кортикотропина она возрастает менее чем в 2 раза, но
абсолютная величина 17-ОКС находится на уровне «должного» увеличения у
здоровых, то такая реакция отражает достаточные секреторные возможности коры.
При проведении проб с кортикотропином при хронической недостаточности
коры надпочечников может развиться острая недостаточность, поэтому пробы должны
проводиться лишь в условиях стационара. Следует учитывать, что нативные
препараты кортикотропина могут вызывать аллергические реакции, а из-за
неправильного хранения терять биологическую активность. Этих недостатков лишены
синтетические препараты кортикотропина, широко используемые в последнее время
(100 ЕД нативногс кортикотропина соответствует 1 мг синтетического препарата).
С целью выяснения функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой
системы проводят пробы с дексаметазоном. метапироном, применяют стрессорные
воздействия (инсулиновая гипогликемия, дозированная физическая нагрузка,
введение пирогенала и т. п.).
Проба с дексаметазоном основана на способности высоких концентраций гликокортикоидов в крови
тормозить секрецию кортикотропина гипофизом по механизму отрицательной обратной
связи, вследствие чего секреция кортикостероидов значительно снижается и
уменьшается экскреция 17-ОКС (11-ОКС) и 17-КС с мочой. Применяют два варианта
пробы — малый и большой тест. При проведении малого теста дексаметазон
назначают по 0,5 мг каждые 6 ч на протяжении трех суток (2 мг/сут). За сутки до
пробы и на третьи сутки приема дексаметазона исследуют содержание 17-ОКС и
17-КС в суточной моче. В норме после приема дексаметазона суточная экскреция
кортикостероидов снижается на 50%. При гиперплазии или опухоли коры эта доза
дексаметазона заметно не изменяет экскреции кортикостероидов.
Для дифференциации гиперплазии и опухоли проводится большой тест с
дексаметазоном — препарат назначают по 2 мг каждые 6 ч в течение трех сут. (8 мг/сут).
Методика проведения и критерии оценки пробы такие же, как и при проведении
малого теста — при гиперплазии коркового вещества экскреция 17-ОКС снижается на
50 % по сравнению с исходной, а при опухоли — существенно не изменяется.
Проба с метапироном (511-4885). Угнетая 11р-гидроксилазу, метапирон нарушает нормальный
процесс биосинтеза кортикостероидов в надпочечниках. В результате резко
замедляется превращение 11-дезоксикортизола I вещество 5) в кортизол, секреция кортизола уменьшается и
концентрация его в крови падает, что по механизму обратной связи стимулирует
выход кортикотропина. Под влиянием кортикотропина усиливается биосинтез
стероидов в коре, но из-за блокады 1р-гидроксилазы продуцируется, в основном,
вещество 3, биологически почти неактивное и не тормозящее освобождение
кортикотропина. Вследствие этого в крови и моче содержание 17-ОКС увеличивается
в 2—4 раза (преимущественно за счет вещества 5 и ТН5).
Метапирон назначают по 500 мг каждые 4 ч или по 750 мг каждые 6 ч (3
г/сут) в течение двух суток. Содержание 17-ОКС в моче исследуют до и в
последний день приема препарата. Тест с метапироном позволяет оценить не только
секреторные возможности надпочечников, но и состояние кортикотропной функции
гипофиза. При опухолях гипофиза и надпочечников, недостаточности гипоталамо-гипофизарной
системы, после длительной кортикостероидной терапии реакция на метапирон
значительно слабее, чем у здоровых.
Количество альдостерона, секретируемого надпочечными железами, по сравнению
с другими кортикостероидами чрезвычайно мало — 149— 479 нмоль/сут (54—173
мкг/сут). Регуляция секреции альдостерона обеспечивается несколькими
механизмами, среди которых наибольшее значение имеют ренин-ангиотензинная
система, уровень калия в плазме и кортикотропин. Для оценки минера-локортикоидной
функции надпочечников определяют содержание альдостерона и активность ренина в
плазме крови, экскрецию с мочой альдосте-рон-18-глюкуронида, а также содержание
калия и натрия в плазме, эритроцитах и моче.
Концентрация альдостерона в плазме крови утром в норме составляет 222
пмоль/л (55—832 пмоль/л). Различия в уровне продукции альдостерона у детей и
взрослых менее значительны, чем кортизола. Экскреция с мочой
альдостерон-18-глюкуронида у здоровых новорожденных и детей до 3,5 года
колеблется от 2,8 до 16,6 нмоль/сут, постепенно увеличиваясь с возрастом. У
взрослых экскреция альдостерона в среднем составляет 26 нмоль/сут (8—55
нмоль/сут).
Исследования минералокортикоидной функции коры надпочечников у
эндокринных больных предпринимают с целью определения ее активности при гипо- и
гиперкортицизме, адреногенитальном синдроме и при дифференциальной диагностике
различных форм гиперальдостеронизма. Однако на основании перечисленных
исследований не всегда возможно отдифференцировать различные формы
гиперальдостеронизма. Задача эта остается трудной даже при различных
дополнительных нагрузочных тестах и пробах (стимуляция
ренин-ангио-тензин-альдостероновой системы ходьбой, фурасемидом, подавление
продукции альдостерона пробой с ДОКА). Лишь сопоставление клинической картины с
результатами нескольких нагрузочных тестов, проведенных в комплексе, делает
возможным правильную дифференциальную диагностику различных форм
гиперальдостеронизма.
Из показателей электролитного обмена для диагностики гиперальдостеронизма
наибольшее значение имеет определение содержания калия в плазме крови. Исследование
калия проводится не менее трех раз при условии нормальной диеты. Для гиперальдостеронизма
характерна гипокалиемия (ниже 3 ммоль/л).
При первичном и вторичном гипокортицизме продукция кортикостероидов, прежде всего гликокортикоидов,
снижена, уменьшено содержание гормонов в крови и моче, но изменений в обмене
кортикостероидов, как правило, не выявляется, в связи с чем для диагностики и
контроля лечения таких больных достаточно определения уровня в моче суммарных
17-0КС, 17-КС или 11-ОКС.
При гиперкортицизме, обусловленном гиперплазией или аденомой коркового
вещества, секреция кортизола увеличена в 2—5 раз по сравнению с нормой при
незначительном увеличении секреции других стероидов. В результате преимущественного
усиления продукции кортизола его содержание в крови и моче повышается и в 2— 3
раза возрастает соотношение кортизол/кортикостерон, кортизол/кортизон.
Увеличивается относительная доля свободного кортизола в крови и моче.
Экскреция с мочой 17-КС при болезни Иценко—Кушинга повышена
незначительно, что обусловлено, главным образом, увеличением фракции ДГЭА и
11-оксигенированных 17-КС.
У больных с доброкачественными опухолями коркового вещества секреция
кортикостероидов и содержание их в крови и моче существенно не отличаются от
показателей при болезни Иценко-Кушинга.
Для больных со злокачественными опухолями коры надпочечников характерно резкое
увеличение секреции кортизола и других кортикостероидов.
Для врожденной дисфункции коры надпочечников или адреногенитального
синдрома характерна экскреция суммарных 17-КС с мочой, в 10—20 раз (иногда в
2—3 раза) превышающая норму. При исследовании фракционного состава 17-КС мочи
нередко обнаруживается более выраженное увеличение уровня ДГЭА и андростерона.
Значительно повышена концентрация тестостерона в плазме крови и моче.
Патогномоничным диагностическим признаком врожденного адреногенитального
синдрома является повышение содержания в моче прегнандиола и прегнантриола (основных
метаболитов прогестерона и 17-а-оксипрогесте-рона). У здоровых детей экскреция
прегнандиола с мочой не превышает 3 мкмоль/сут, у больных повышается до 45—54
мкмоль/сут. Прегнантриол в моче здоровых детей практически отсутствует, у
больных его уровень повышен до 12—54 мкмоль/сут. Содержание кортизола в крови и
моче нормально или несколько снижено. Снижение продукции гликокортикоидов
выявляется при расчете экскреции суммарных 17-ОКС в мг/м2-сут.
Перечисленное характерно для вирильной формы заболевания, при которой
наблюдается неполный дефицит 21-гидроксилазы. Более глубокий дефицит
21-гидроксилазы лежит в основе сольтеряющего синдрома, при котором увеличение
экскреции указанных метаболитов выражено в большей степени.
При гипертонической форме заболевания (дефицит 11-р-гидроксилазьп
повышена экскреция с мочой суммарных 17-ОКС (до 14—55 мкмоль/сут). что
обусловлено резким увеличением продукции 11-дезоксикортизола: сумма 5 + ТНЗ у
таких больных может составлять 80—85 % всех 17-ОКС. Отсутствует или снижается
содержание в моче 11-оксигенированных форм 17-КС. Выделение прегнандиола и
прегнантриола повышено незначительно.
У больных тиреотоксикозом секреция кортизола, а также других
кортикостероидов возрастает в 2—3 раза. Повышается концентрация стероидов в
крови и их метаболитов в моче. С увеличением длительности заболевания
активность надпочечников снижается, но остается повышенной по сравнению с
нормой. При избытке тиреоидных гормонов ускоряется обмен кортизола и
увеличивается образование кортизона.
При декомпенсации сахарного диабета образование кортизола, кортикостерона
и альдостерона возрастает в 2—3 раза. Соответственно увеличивается концентрация
кортикостероидов. особенно их свободной биологически активной формы, в крови и
моче. Выделение 17-КС при декомпенсации углеводного обмена увеличивается меньше
и преимущественно за счет дегидроэпиандростерона. Но экскреция суммарных 17-ОКС
с мочой из-за нарушения обмена кортизола увеличивается незначительно и уровень
секретируемого в организме кортизола отражает неправильно. Информативным тестом
при сахарном диабете является определение содержания в моче свободных 17-ОКС и
11-ОКС.
При ожирении отмечается некоторое повышение содержания в крови и моче
глико- и минералокортикоидов, особенно демонстративное при расчете на единицу
поверхности тела. Выделение 17-КС в пределах нормы или несколько снижено. Для
диагностики гиперфункциональной активности надпочечников при ожирении
достаточно определения экскреции с мочой суммарных 17-ОКС в мг/м2-сут-1.
При уменьшении массы больных выделение гликокортикоидов снижается.
Определение содержания катехол-аминов (адреналина, нор адреналина,
дофамина) — гормонов
мозгового вещества надпочечников в биологических жидкостях — проводится с целью
диагностики гормонально-активных опухолей хромаффинной и симпатической нервной
ткани. В крови здоровых людей концентрация адреналина в среднем составляет 2
(0—3,8) нмоль/л, норадреналина — 4 (0— 7,7) нмоль/л. Только 3—5 % образующихся
в организме катехоламинов экскретируется с мочой в свободной форме, именно их
наиболее часто определяют в клинической практике. При исследовании по методу Э.Ш.
Матлиной и соавторов (1965) выделение катехоламинов с мочой за сутки в среднем
составляет: адреналина— 44 (11—76) нмоль, норадреналина — 159 (57—236) нмоль,
дофамина — 2112 (656—5024) нмоль.
Важным тестом оценки активности симпатоадреналовой системы в организме является определение
содержания в моче ванилил-миндальной кислоты (в норме — 33 (15— 45 мкмоль/сут),
на долю которой приходится до 45 % секретируемого в организме адреналина
инорадреналина.
При опухоли хромаффинной ткани — феохромоцитоме уровень катехоламинов во
много раз повышен. Особенно велика экскреция их в моче, собранной в течение 3 ч
от начала криза. Определение катехоламинов в крови при выборочном заборе проб
на разных уровнях сосудистого русла уточняет локализацию опухоли.
Половые железы
Гормоны половых желез по химическому строению относятся к группе
стероидов; определяются физико-химическим и радиоиммунологическим методами. При
нарушении функции яичников и яичек наиболее показательно в диагностическом
отношении определение половых гормонов и их метаболитов в крови и моче. У
женщин содержание половых гормонов в организме, как и гонадотропинов,
изменяется в зависимости от фазы менструального цикла, поэтому функциональное
состояние яичников может быть адекватно оценено лишь при двух-трехкратном
исследовании гормонов на протяжении цикла.
В первой фазе менструального цикла — фолликулиновой (пролиферативной),
которая начинается с первого дня менструации, при определенном уровне фоллитропина
и лютропина в растущем фолликуле постепенно усиливается продукция стероидных
гормонов, главным образом эстрогенов. В предовулярный период (за 1— 2 дня до
овуляции) содержание эстрогенов в крови резко возрастает, затем круто падает,
но остается на более высоких цифрах, чем в предыдущие дни. Вслед за этим резко
увеличивается выделение гонадотропинов, главным образом лютропина и в меньшей
степени фоллитропина и пролактина. Предовуляторный пик гонадотропинов
стимулирует овуляцию и создает предпосылки для развития желтого тела.
У большинства женщин овуляция наступает между 32-м и 16-м днями цикла,
наиболее часто — на 14-й день при 28-дневном цикле, однако может произойти
между 8-м и 19-м днями.
Во второй — лютеиновой (секреторной) — фазе цикла секреция лютропина,
фоллитропина и пролактина значительно не отличается от уровня в первой фазе
цикла. По мере развития желтого тела увеличивается продукция прогестерона.
Концентрация его в крови начинает повышаться через 1—2 дня после овуляции и
достигает максимума на 20—25-й день цикла, увеличиваясь более чем в 10 раз по
сравнению с уровнем в первой фазе цикла. В моче в это время в 2— 5 раз
возрастает содержание основного метаболита прогестерона — прегнандиола.
Кроме прогестерона желтое тело вырабатывает также эстрогены. После умеренного
снижения выделения эстрогенов вслед за овуляцией уровень их в крови и моче
возрастает, достигая второго максимума во время расцвета желтого тела (21—25-й
день цикла). Однако этот лютеиновый подъем эстрогенов, как правило, не
достигает уровня предовуляторного пика.
Перед наступающей менструацией (за 2—3 дня) продукция гонадотропинов и
стероидных гормонов снижается.
В фолликулиновой фазе исследования проведены на 6—8-й день, в лютеиновой
— на 21—25-й день менструального цикла. Уровень гормонов в крови определяли
радиоиммунологическим методом, в моче —
физико-химическим.
У женщин в период менопаузы вследствие угасания циклических процессов в
гипоталамо-гипофизарно-овариальной системе содержание эстрогенов и прогестерона
в биологических жидкостях организма снижается Суточная экскреция суммарных
эстрогенов с мочой составляет 6— 56 нмоль/сут, прегнандиола — 3,1 — 6,2
мкмоль/сут.
Уровень тестостерона в организм; женщин существенно не изменяется с
возрастом. Концентрация его в крови составляет 1—5 нмоль/л, а в моче— 19—57
нмоль/сут.
Кроме циклических изменений, в яичниках происходят характерные изменения
в матке, шейке матки, влагалище, т. е. в органах-мишенях, на которые направлено
действие половых гормонов. Исследование циклических изменений в этих органах
нашли широкое распространение в клинике для косвенной оценки гормонально:
функции яичников.
Измерение базальной температуры. Базальная (утренняя ректальная температура у женщин
изменяется в зависимости от фазы менструального цикла: в первой фазе она ниже
37:. во второй (после овуляции) повышается на 0,4—0,8°С, за 3—2 дня
л менструации снова снижается. Циклические изменения базальной температуры
позволяют судить о наличии одно- или двухфазного цикла. Во многих случаях можно
определить и время овуляции.
Механизм двухфазной температуры связывают с колебаниями уровня эстрогенов
и прогестерона. В эксперименте показано, что эстрогены понижают базальную
температуру, прогестерон — повышает, оказывая раздражающее влияние на цент:
терморегуляции. Базальную температуру измеряют одним и тем же термометром в прямой
кишке утром в одно и то же время (сразу после пробуждения).
Существует 4 основных типа базальной температуры: первый — характерен для
нормального двухфазного цикла (после овуляции температура повышается на 0,4—0,8
°С, накануне менструации снижается); второй — свидетельствует о наличии
недостаточности прогестерона (температура во второй фазе повышается
незначительно — на 0,2—0,3°С); третий — наблюдается при недостаточной
эстрогенной насыщенности и недостаточности прогестерона (температура во второй
фазе повышается лишь за несколько дней до менструации на 0,2—0,6 °С); четвертый
— монофазная ректальная температура (без подъема выше 37 °С), отмечается при
ановуляторном цикле и свидетельствует о неполноценной гормональной функции
яичников, об отсутствии овуляции и желтого тела.
О степени эстрогенной насыщенности косвенно можно судить по появлению феномена
«зрачка» и «листка папоротника». В течение менструального цикла наряду с
изменением эндометрия происходят циклические изменения слизистой оболочки и
физико-химических свойств слизи шейки матки. На 8—9-й день менструального цикла
возникает некоторое расширение отверстия шейки матки, которое сопровождается
появлением в канале прозрачной стекловидной слизи. Максимальное раскрытие
отверстия шейки матки и выделение слизи наступает на 12—18-й день цикла, затем
оно уменьшается и в лютеиновой фазе (на 20—25-й день цикла) закрывается.
Раскрытая шейка матки напоминает зрачок. Ко времени овуляции расширение
отверстия матки и количество слизи в нем достигает максимума. Наряду с
изменением количества слизи в шейке матки изменяются ее физико-химические
свойства: к середине менструального цикла повышается рН, увеличивается
концентрация хлоридов и глюкозы, изменяются коллоидные и кристаллизационные
свойства. Связь между кристаллизацией слизи из шейки матки и фазами
менструального цикла позволяв! использовать феномен кристаллизации слизи для
оценки функции яичников в фолликулиновой фазе (на 5—7—15-й день). В высушенной
на предметном стекле слизи образуются кристаллы, напоминающие собой листья
папоротника. Наличие феномена «листка папоротника» свидетельствует о хорошей
эстрогенной насыщенности. Спустя сутки после овуляции начинается постепенное
разрушение «листка папоротника», теряется его разветвление и в период развития
желтого тела мазок слизи имеет аморфный вид.
|