Реферат: Паховые грыжи

Материалы для протезирования при герниопластике

Синтетические сетевые протезы, используемые при герниопластике, включают марлекс, пролен, сержипро, мерсилен и горе-текс. Сетевые протезы мар-лекс и пролен состоят из связанного монофиламентными волокнами полипропилена и подобных структур. Оба эти материала пористы и полуригидны, содержат пластическую память и изгибаются при одновременном использовании в двух направлениях. Сеть сержипро содержит соединенные и заплетенные нити полипропилена. Ее физикальные характеристики имеют близкое сходство с таковыми полипропиленовых сетей, связанных монофиламентными волокнами. Мерсилен представляет собой открытую связанную сеть, состоящую из заплетенных волокон полиэстера дакрона. Этот пористый и более гибкий материал имеет зернистую структуру, предотвращающую соскальзывание, и обладает только минимальной тенденцией к сгибанию при применении его сразу в двух направлениях.

Герниопластика без натяжения

Лоскуты протезной мягкой ткани, которые использовали несколько лет в целях укрепления при проведении классического грыжесечения, улучшили результаты незначительно. Когда протез имплантирован без герниопластики собственными тканями, он тем не менее посредством устранения натяжения тканей создает условия для существенного улучшение результатов. Лихтенштейн — лидирующий регион по герниопластике, свободной от натяжения тканей, у больших групп больных, подвергнутых грыжесечению с весьма благоприятными результатами. Восстановительные операции с использованием свободного от натяжения лоскутного протезирования не рекомендуются при наличии рецидивирующих грыж, так как лоскут может не предотвратить выпячивание брюшины через фиброзный дефект, расположенный в глубоких слоях, а также потому, что повторная мобилизация семейного канатика может вызвать атрофию яичка. Техника с созданием местного затвори не требует повторной мобилизации семенного канатика, а нуждается только в проведении небольшого переднего пахового разреза, который выполняют непосредственно над дефектом апоневроза. Большие рецидивирующие грыжи и те, которые сопровождаются многочисленными дефектами апоневроза, не служат показанием для применения методики с созданием местного затвора. Их оптимальное лечение — задняя предбрю-шинная герниопластика с применением постоянных протезов.

Предбрюшинная герниопластика

Предбрюшинное пространство — это альтернативное место для имплантации протеза. Протез удерживается на месте за счет внутрибрюшного давления. Новаторский метод предбрюшинного протезирования был введен Р. Столпа (R. Stoppa) в 1969 г. Он предложил способ устранения паховых грыж с помощью нерассасывающегося протеза, который эффективно замещает поперечную фасцию. Протез прилипает к висцеральному мешку и делает брюшину нерастяжимой, так что последняя не может выпячиваться через мышечно-гребешковое отверстие или слабые соседние зоны; восстановление дефекта в брюшной стенке не является необходимостью. Операция по данной методике известна как «полное протезирующее укрепление висцерального мешка», но более распространенное ее название — метод Столпа, который может быть окончательной герниопластикой. При корректном выполнении операция излечивает все паховые грыжи, даже предваскулярные бедренные грыжи. Отмечают быстрое выздоровление при минимальном дискомфорте.

Лапароскопическая герниопластика

Грыжесечением с использованием заднего подхода посредством лапаро-скопии, как правило, хирурги занимаются с энтузиазмом. Почти все лапа-роскопические методы связаны с имплантацией синтетического сетевого протеза. Лапароскопический подход для репарации паховой грыжи может быть чрезбрюшинным или внебрюшинным. Обнажают предбрюшинное пространство паховой области и грыжевое отверстие. Мешки косой паховой грыжи отделяют от шейки и дистальную часть мешка оставляют in situ. Сетевой протез имплантируют для покрытия грыжевого отверстия. С приобретением практики хирурги могут выполнять лапароскопическую гернио-пластику без ассистентов и в течение того же периода времени, которое занимает стандартная операция. Более опытные специалисты считают необходимым проведение перед операцией тщательной экспертизы анатомического субстрата. К важным недостаткам лапароскопической герниоплас-тики относится ее высокая стоимость по сравнению с традиционной герниопластикой, так как необходима общая анестезия и дорогая аппаратура. Видимым преимуществом этой процедуры может быть меньший дискомфорт, чем тот, который испытывает больной, перенесший операцию с широким разрезом, но вопрос о том, быстрее ли происходит реабилитация у больных, остается неопределенным. Общедоступная простота традиционной герниопластики, осуществляемой под местной анесте.зией в течение одного дня, — лучший выбор для большинства больных с первичными грыжами.

Выделение грыжевого мешка

Операция была впервые выполнена автором в 1884 году и уже в 1889 году Bassini доложил о менее чем 10 % рецидивов при одной смерти на 262 пластики. Для того времени это были неслыханно хорошие результаты. Операция выдержала испытание временем и даже в настоящее время является стандартом, с которым сравнивают результаты других пластик. Следует отметить, что широко используемые до настоящего времени пластики пахового канала по Halsted, Postempsky, McVay являются, по сути, модификациями способа Bassini. При этой операции используется передний паховый внебрюшинный доступ к грыжевому мешку. Параллельно и на 2 см. выше паховой складки рассекается кожа, подкожная клетчатка.

Кожный разрез при косой паховой грыже. Разрез производится на 2 см выше и параллельно паховой складке, приходясь своим центром на проекцию глубокого пахового кольца:

1 - проекция на кожу глубокого пахового кольца; 2 - паховая складка; 3 проекция на кожу поверхностного пахового кольца; 4 - кожный разрез

Производится продольный разрез апоневроза наружной косой мышцы живота по ходу его волокон на протяжении 6 - 8 см.

Отделение апоневроза наружной косой мышцы живота от жировой клетчатки и рассечение его вдоль волокон по направлению к медиальному краю наружного пахового кольца: 1 - апоневроз наружной косой мышцы живота: 2 - поверхностные нижние надчревные и поверхностные огибающие подвздошные сосуды (лигированы); 3 - семенной канатик; 4 - поверхностное паховое кольцо; 5 - подвздошно-паховый нерв.

Выделяется паховая связка на всем ее протяжении вплоть до наружной границы внутреннего отверстия пахового канала и сверху передняя поверхность внутренней косой и поперечной мышц живота.

Захватывается зажимами и отводится в сторону латеральный листок апоневроза наружной косой мышцы живота. Тупо разделяются рыхлые сращения между оболочкой семенного канатика и паховой связкой. Подвздошно-паховый и подвздошно-надчревный нервы идентифицируются, мобилизуются и смещаются во избежании их случайной травмы. Паховая связка обнажается на протяжении от глубокого пахового кольца до лонного бугорка с выделением ее наиболее утолщенного, расположенного в глубине края:

Выделение паховой связки и препаровка подвздошно-пахового нерва.

1 - внутренняя косая мышца живота; 2 - подвздошно-паховый нерв; 3 - паховая связка; 4 - семенной канатик; 5 - грыжевой мешок; 6 - подвздошно-надчревный нерв

Тупым путем обходится и берется на держалку семенной канатик. Выделение канатика удобнее проводить максимально медиально, в области наружного отверстия пахового канала. Семенной канатик отводится кверху и кнаружи. Производя тракцию канатика за держалку, ножницами или электорокоагулятором пересекаются волокна m. cremaster до внутреннего отверстия пахового канала.

Отделение внутренней поверхности апоневроза наружной косой мышцы живота от внутренней косой мышцы и проведение резиновой держалки под семенной канатик: 1 - внутренняя косая мышца живота; 2 - грыжевой мешок в толще семенного канатика; 3 - семенной канатик; 4 - резиновая держалка; 5 - внутренняя поверхность апоневроза наружной косой мышцы живота

При косой паховой грыже на протяжении 3 - 4 см рассекаются оболочки семенного канатика. Липомы семенного канатика выделяются до уровня внутреннего отверстия пахового канала, перевязываются и отсекаются. Грыжевой мешок выделяется до шейки.

Отделение семенного канатика от задней стенки пахового канала. Приподнимая канатик за держалку, его на всем протяжении отделяют от подлежащих тканей вместе с m. cremaster

1 - семенной канатик; 2 - мышца поднимающаяя яичко; 3 - задняя стенка пахового канала

Удаление липомы семенного канатика. Липома захватывается за жимом, целиком выделяется и удаляется. Для лучшей идентификации внутреннего пахового кольца в ряде случаев резецируется m. cremaster:

1 - липома семенного канатика; 2 - семенной канатик

Рассекая оболочки семенного канатика, разделяя проходящие среди оболочек сосуды находят грыжевой мешок. Мешок тщательно отделяют от оболочек, используя как острую (преимущественно), так и тупую диссекцию:

Расечение оболочек семенного канатика и начало выделения грыжевого мешка.

1 - рассеченные оболочки семенного канатика; 2 - грыжевой мешок

Варианты обработки грыжевого мешка

Возможны следующие варианты обработки грыжевого мешка.

Вариант 1 обработки грыжевого мешка

После выделения грыжевого мешка на его шейку можно наложить кисетный шов нерассасывающимся шовным материалом, без вскрытия грыжевого мешка. После этого мешок погружается в брюшную полость. Кисетный шов затягивают. Данный вариант обработки грыжевого мешка мы считаем предпочтительным и используем его практически при всех операциях по поводу паховых грыж

Наложение кисетного шва на шейку полностью выделенного грыжевого мешка с целью его последующей инвагинации (без резекции)

При такой инвагинации вместо "воронки" создается пробка, которая препятствует повторному грыжеобразованию

Вариант 2 обработки грыжевого мешка.

Грыжевой мешок вскрывается, содержимое его вправляется в брюшную полость, затем мешок прошивается у шейки нерассасывающимся шовным материалом, перевязывается, отсекается.

Вскрытие грыжевого мешка.

В случае, когда возникает необходимое:: во вскрытии грыжевого мешка, он растягивается между двумя зажимами, а стенка надсекается. Для того, чтобы убедится в отсутствии содержимого в мешке необходимо видеть, что бранши ножниц просвечивают через его стенку.

Прошивание у шейки вскрытого грыжевого мешка после его ревизии и отсутствии в нем содержимого.

Погружение содержимого грыжевого мешка в брюшную полость и прошивание его у шейки

Если в грыжевом мешке находится кишечная петля или сальник, они после отделения от стенок мешка погружаются в брюшную полость и удерживаются там пинцетом во время прошивания шейки мешка

Резекция грыжевого мешка после прошивания его шейки и перевязки ее

Вариант 3 обработки грыжевого мешка.

В некоторых случаях при широкой шейке грыжевого мешка на шейку накладывается кисетный шов, после чего грыжевой мешок отсекается. Возможно прошивание шейки грыжевого мешка после его закручивания.

Наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка изнутри

Прошивание шейки грыжевого мешка после предварительного закручивания его

Вариант 4 обработки грыжевого мешка.

В ряде случаев при небольшом грыжевом мешке возможно просто произвести его инвагинацию в брюшную полость без наложения каких-либо швов на его шейку. Данный тип обработки грыжевого мешка как правило используется при выполнении ненатяжных протезирующих пластик пахового канала.

Инвагинация грыжевого мешка в брюшную полость без предварительного наложения швов

Вариант 5 обработки грыжевого мешка

При пахово-мошоночных грыжах грыжевой мешок пересекается в верхней трети пахового канала. Проксимальная культя его выделяется до шейки, прошивается, перевязывается. Брюшина грыжевого мешка для предупреждения скопления жидкости в послеоперационном периоде рассекается вдоль на протяжении нескольких сантиметров.

Пересечение и резекция части грыжевого мешка при больших пахово-мошоночных грыжах

Грыжевой мешок пересекается. Проксимальная его часть обрабатывается по одному из вышеприведенных методов, а дистальная оставляется на месте, чтобы меньше травмировать окружающие ткани

Вариант 6 обработки грыжевого мешка.

При небольших прямых грыжах грыжевой мешок выделяется и погружается в брюшную полость.

Инвагинация грыжевого мешка при прямой паховой грыже

Сшивание (обработка) оболочек семенного канатика. Рассечение поперечной фасции.

Оболочки семенного канатика могут сшиваться отдельными или непрерывным швом, возможно не ушивать оболочки.

Ушивание оболочек семенного канатика после выделения и инвагинации (или резекции) грыжевого мешка. После обработки грыжевого мешка оболочки семенного канатика ушиваются непрерывным швом рассасывающейся нитью

При использовании большинства пластик пахового канала на всем протяжении рассекается поперечная фасция.

Рассечение поперечной фасции

После выделения грыжевого мешка задняя стенка пахового канала (поперечная фасция) рассекается на всем.

Рассечение поперечной фасции после инвагинации грыжевого мешка (при косой паховой грыже)

Обработка грыжевого мешка при скользящих грыжах по методу Zimmerman (Зимерман)

При скользящих паховых грыжах обработка грыжевого мешка проводится по методу Zimmerman. Данная методика обработки грыжевого мешка применяется в том случае, если по каким-либо причинам грыжевой мешок был вскрыт. В случае, если грыжевой мешок был выделен без вскрытия, можно прошить его у шейки кисетным швом нерассасывающейся нитью и после погружения грыжевого мешка нить завязать.

Обработка грыжевого мешка при скользящей грыже по методу Zimmerman (1). После вскрытия грыжевого мешка и иссечения его излишков, на края, в стороне от кишечной стенки, накладывается кисетный шов

Обработка грыжевого мешка при скользящей грыже по методу Zimmerman (2)

После затягивания кисетного шва грыжевой мешок и внебрюшинно расположенная часть кишки осторожно отделяются от оболочек семенного канатика и погружаются

Некоторые хирурги рекомендуют кисетный шов, наложенный при скользящей грыже, фиксировать к внутренней косой мышце живота трансмускулярным швом.

Обработка грыжевого мешка при скользящей грыже. Кисетный шов, наложенный при скользящей грыже, может быть сквозными проколами фиксирован к внутренней косой мышце. Таким образом, культя смещается по отношению к внутреннему паховому кольцу:

1 - сквозной шов; 2 - внутренняя косая мышца; 3 - культя грыжевого мешка

Пластика при грыжах. Пластика грыжевых ворот по Бассини (Bassini). Пластический этап операции

1. После обработки грыжевого мешка приступают к пластическому этапу операции. Первыми 1~3 швами подшивают край прямой мышцы живота вместе с ее сухожильным влагалищем и подлежащим листком поперечной фасции к Куперовой связке:

2. Чтобы уменьшить натяжение в области швов при высоком паховом промежутке производится послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота длиной 4-6 см. Обычно послабляющий разрез делается после наложения и завязывания швов, формирующих заднюю стенку пахового канала. Варианты разреза представлены на рисунке:

3. Затем 5-6-ю нерассасывающимися швами, наложенными на расстоянии 1-1,5 см друг от друга, фиксируют тройной слой (внутреннюю косую, поперечную мышцы живота, поперечную фасцию) к паховой связке:

При проведении иглы важно хорошо визуализировать n. ilioinguinalis, n. iliohypogastricus, n. genitofemoralis для предупреждения захватывания их в шов. Острие иглы при проведении ее под связкой должно быть видно через волокна связки. Швы накладываются до формирования внутреннего отверстия пахового канала диаметром 0,6-1,0 см.

4. Задняя стенка восстанавливается отдельными швами или непрерывным швом. Завязывание наложенных швов начинают с медиального угла раны. В случаях, если глубокое паховое кольцо остается неприкрытым внутренней косой мышцей живота, накладывается дополнительный шов латеральнее семенного канатика.

5. Семенной канатик укладывают на вновь сформированную заднюю стенку пахового канала, поверх его край в край сшивается апоневроз наружной косой мышцы живота, подкожная клетчатка и кожа, отдельными или непрерывными швами:

Пластика пахового канала по Бассини (Bassini). Обобщающий рисунок.

A. Грыжевой мешок резецируется, культя его прошита кисетным швом и инвагинирована. На медиальную стенку семенного канатика наложен непрерывный шов, соединяющий его оболочки. Б. Для разгрузки швов рассекается глубокий листок влагалища прямой мышцы. B. Производится пластика задней стенки пахового канала. Г. Апоневроз наружной косой мышцы сшивается край в край

Страницы: 1, 2, 3