Реферат: Спастическая параплегия Штрюмпеля прогрессирующего характера
Исследование моторной речи
Вид исследования |
Методика исследования |
Особенности исследования |
Повторение букв, слогов, слов, фраз |
Врач просит больного повторять за
ним буквы, затем слоги, слова. Нужно подбирать слова трудные как для
произношения (с большим количеством согласных), так и по смыслу. Например:
метрострой, астронавтика, кораблекрушение, воздухоплавание и т.п. Затем
следует повторение фраз коротких и длинных с конкретным и абстрактным
содержанием. (На дворе дождь. Суворов – великий полководец. Космическая
ракета достигла Луны. Худой мир лучше доброй ссоры и т.п.) |
В какой мере удается повторение
букв, слов, предложений, рядовая речь? |
Автоматическая рядовая речь |
Врач просит больного считать от 1
до 10,
затем в обратном порядке и т.п.
Если больной не может начать счет,
то врач начинает счет сам. Просит
больного продолжать или спеть
песню.
|
Удается ли порядковая речь? |
Называние предметов |
Больной должен назвать показываемые
ему предметы (стакан, ключ, ложка, книга). Затем больному предлагают назвать
предметы по описанию их свойств. Например: «Как называют то, из чего пьют
чай? Что вставляют в окна? Какого цвета небо?» |
Есть ли нарушения структуры речи –
парафазия и персеверация? |
Разговорная речь |
Врач просит больного ответить на
вопросы как личного (где живет, состав семьи, где работает), так и общего
характера (события общественные, исторические). Затем врач предлагает
больному рассказать что-либо о своем прошлом, пересказать какое-либо
известное литературное произведение |
Охотно ли больной говорит, не
испытывает ли затруднения в подыскивании слов, достаточен ли его словарный
запас. Чисто ли это моторная афазия или имеются элементы сенсорной афазии,
аграфии, алексии? |
Исследование
сенсорной речи
Вид исследования |
Методика исследования |
Особенности исследования |
Понимание смысла слов |
Врач называет вслух ряд окружающих
предметов и просит больного показать их. Например: «Покажите, где простыня,
где подушка, где стакан?» |
Все задания должны даваться только
через слово, недопустимы подсказки с помощью жестов |
|
Понимание и выполнение простых
инструкций |
Врач просит больного выполнить
несколько заданий. Например: «Покажите язык, закройте глаза, поднимите правую
руку, возьмите стакан в левую руку…» |
Правильно ли выполняются простые
задания и более сложные инструкции |
Понимание и выполнение сложных
инструкций |
Врач просит больного выполнить
несколько сложных заданий. Например: «Когда я подниму правую руку, возьмите
левой рукой стакан и поставьте его в центре тумбочки» |
Сразу ли больной понимает
обращенную к нему речь или приходиться несколько раз повторить задание |
Способность различать правильные и неправильные
в смысловом отношении фразы |
Врач говорит больному несколько
сходных в звуковом отношении, но различных по смыслу фраз, правильных и
неправильных. Например: «Волк съел козленка, так может быть? Волк съеден
козленком, может быть так? Лисица съела зайца и заяц съеден лисицей – это
одно и то же или нет?» |
Какие имеются дефекты речи
(парафазия, персеверация, жаргонофазия) |
Понимание смысла рассказа |
Врач рассказывает коротко, но
динамично какую-либо историю и затем просит больного повторить ее содержание
или сказать, кто герой рассказа, что стало с действующими лицами и т.п. |
Чистая ли это форма сенсорной
афазии или имеются элементы моторной афазии, алексии, аграфии |
Амнестическая афазия выявляется при
показывании различных знакомых больному предметов и просьбе назвать их.
Среди других нарушений речи следует
обратить внимание на ее монотонность, наличие дизартрии, анартрии, афонии,
скандированной речи и т.д.
У
данного больного гнозис сохранен, сенсорной и моторной афазии нет.
Наличие апраксии у больного
определяется при производстве действий, привычных для человека.
Методика исследования праксиса представлена в табл:
Исследование функции праксиса
Вид исследования |
Методика исследования |
Степень нарушения |
Подражание движениям |
Больной подражает движениям врача.
Например: а) поднять вверх руку, затем обе руки, одну поднять, другую
отпустить, развести их в стороны; б) делать из двух указательных пальцев
различные знаки – Г, Л, Т и т.п.; в) воспроизвести вслед за врачом некоторые
движения, например, погрозить пальцем, приставить руку к носу, уху |
При моторной апраксии подражание
невозможно или затруднено, при идеаторной или конструктивной апраксии оно
обычно удается больному |
|
|
Движение по устному заданию |
Врач просит больного произвести ряд
движений по устному заданию: а) манипуляции с частями собственного тела.
Например: дотронуться левой рукой до кончика носа, до лба, до правого уха; б)
манипуляции действительными предметами. Например: вдеть нитку в иглу,
положить спички в коробку, причесаться; в) манипуляции с воображаемыми
предметами: больной, не имея соответствующего предмета в руках, должен
показать, как едят ложкой, как пьют воду из стакана, ловят мух, стреляют из
ружья |
Нарушения наблюдаются обычно в той
или иной мере при моторной или идеаторной апраксии |
Конструирование целого из частей |
Врач: а) складывает из спичек или
кубиков какую-либо фигуру и просит больного из того же материала скопировать
ее в точности; б) просит больного начертить план комнаты, многоугольник, лицо
человека |
Конструирование сильно расстроено
при конструктивной апраксии.
В небольшой степени может страдать
при моторной апраксии. При идеаторной апраксии чаще не нарушается.
|
|
|
|
|
|
Для выявления аграфии и алексии просят
больного под диктовку писать и читать.
Методика представлена в табл.:
Исследование функции письма
Вид исследования |
Методика исследования |
Особенности исследования |
Списывание |
Больной должен скопировать буквы,
фразы из таблицы, букваря или книги |
Удается ли копирование или больной
допускает ошибки? |
Письмо под диктовку |
Врач диктует больному буквы, слова,
целые предложения из букваря или книги |
Каков темп письма, нет ли
замедления, так ли больной писал раньше, что изменилось? |
Рядовое письмо |
Врач предлагает больному
самостоятельно написать перечень дней недели, месяцев года, числовой ряд |
Написание названий показываемых
предметов |
Врач показывает больному ряд
предметов (ручка, часы, халат, стул) и просит написать их название на бумаге |
Нет ли литеральных и вербальных
параграфий? |
Запись ответов на вопросы |
Врач предлагает больному: а) ответить
письменно на ряд вопросов; б) написать пересказ какого-либо известного
литературного произведения, исторического события; в) описать какое-либо
время года, явление природы |
Сопоставить дефекты письменной и
устной речи. Запас слов в письменной речи чаще бывает богаче, чем в устной,
но может быть и наоборот |
|
|
|
|
|
Исследование функции чтения
Вид исследования |
Методика исследования |
Особенности исследования |
Чтение вслух букв, слогов, слов,
фраз |
Врач просит больного прочитать по
таблице, букварю или книге буквы, слова, слоги и целые предложения |
Соответствует ли темп чтения
образованию больного, так ли больной читал раньше. Нет ли паралексий
литеральных и вербальных. |
Чтение про себя |
Врач дает больному ряд письменных
инструкций и просит их выполнить. Наряду с правильными и выполнимыми
инструкциями следует дать несколько неверных и невыполнимых инструкций.
Например: «Когда я опущу руку в карман, то вы должны поднять вверх
указательный палец вашей левой руки», «Возьмите ложку и напишите на бумаге
ваше имя». |
Понимает ли больной смысл
предложения, может ли отличить правильные инструкции от нелепых, выполнимые
от невыполнимых? Достаточно ли быстро и правильно он выполняет письменные
инструкции? |
При исследовании больного высшие мозговые функции в пределах возрастной
нормы.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ
ОБСЛЕДОВАНИЯ
1.
2.Общий анализ крови, общий анализ мочи,
холестерин.
3.Рентген позвоночника
4.МРТ
Рентген позвоночника: изменения
соответствуют возрасту пациента.Патологических изменений не обнаружено.
МРТ объемных образований не выявлено.
Симптомы:
- гиперрефлексия (коленный, ахилов) D>S;
- спастическая гипертония мышц голени (феномен складного ножа) D>S;
- мышечная сила 2 балла в правой нижней конечности, 3 балла в левой
нижней конечности.;
- неустойчивость в позе Ромберга;
- спастико- паретическая походка;
- асинергия Бабинского;
- патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, Гордона,
Шеффера, Бехтерева- Менделя, Жуковского.
- слабость в ногах.
Синдромы:
1. центральный
парапарез нижних конечностей.
Топический диагноз
Избирательное поражение пирамидных путей.
Предварительный клинический диагноз: Спастическая параплегия Штрюмпеля.
Дифференциальный диагноз:
-Спинальная форма рассеянного склероза
-Боковой амиотрофический склероз
- нейросифилис
- болезнь Литтля
Для спинальной формы рассеянного склероза наряду с нижним спастическим
парапарезом характерны реметирующее течение, непостоянство и временная
обратимость отдельных симптомов, нарушение функций тазовых органов, выпадение
или ассиметрия брюшных рефлексов и ассиметрия симптомов поражения в целом,
изменение иммунологических показателей крови и цереброспинальной жидкости.
Решающее значение имеют данные о наследственном характере заболевания.
В отличии от бокового амиотрофического склероза болезнь Штрюмпеля
начинается в молодом возрасте, отсутствуют признаки поражения периферического
мотонейрона (фасцикулярные подергивания, атрофия мелких мышц кисти, характерные
изменения ЭМГ), бульбарных расстройств.
При нейросифилисе в отличие от болезни Штрюмпеля в диагнозе имеются
указания на кожные проявления. Ведущими в клинической картине являются симптомы
поражения задних канатиков спинного мозга, определяются характерные зрачковые
расстройства, изменения в крови, цереброспинальной жидкости.
Сходную со спастической параплегией клиническую картину может давать
болезнь Литтля, при которой также отмечается нижний спастический парапарез. В
отличие от спастической параплегии последнее заболевание является врожденным и
в части случаев характеризуется постепенным улучшением клинических симптомов
Клинический диагноз: Спастическая параплегия Штрюмпеля прогрессирующего характера.
Обоснование клинического диагноза:
Диагноз выставлен на
основании жалоб больного:
- На скованность, быструю утомляемость
в ногах при ходьбе,
- Изменение походки.
Анамнеза:
Со слов больного процесс
начался с 1986 года, после того как он получил травму правой ноги с
постепенного развития скованности, быстрой утомляемости ног при ходьбе.
Заболевание неуклонно прогрессировало, и привело к тому, что пациент с трудом
может самостоятельно передвигаться и на данный момент нуждается в помощи
окружающих при ходьбе. Потеря трудоспособности и инвалидизация пациента.
Синдромы:
-
1. Спастический нижний парапарез
Топический диагноз :
- Избирательное поражение пирамидных путей.
Обследования:
МРТ объемных изменений не выявлено.
Проведенный дифференциальный диагноз
Все симптомы данного больного
подтверждают данный диагноз.
Этиология:
Болезнь
Штрюмпеля относится к гетерогенным заболеваниям:
-аутосомно-доминантного;
-аутосомно-рецессивного;
- сцепленного
с полом наследования болезнь
Доминантные
формы заболевания развиваются в течение первого десятилетия жизни, рецессивные
— в более позднем возрасте и протекают тяжелее.
Патогенез
и патоморфология:
Патогенез
дегенерации и первичный биохимический дефект не известен.
Наиболее
часто поражаются поясничная и грудная части спинного мозга, реже ствол
головного мозга. Отмечается симметричное глиозное перерождение пирамидных
путей в боковых и передних канатиках , пучках Голля. Описаны случаи
дегенеративных изменений в клетках коры передней центральной извилины
обнаруживается уменьшение количества пирамидных клеток Беца, передних рогов
спинного мозга, мозжечковых проводниках.
Лечение
заболевания вообще:
- Препараты
снижающие мышечный тонус: Мидокалм, Баклофен,Мелликтин, Изопротан(Скутамил),
-
Транквилизаторы: Сибазон(Седуксен), Нозепам (Тазепам) , Элениум;
-
Физиотерапевтические процедуры: парафиновые аппликации на мышцы нижних
конечностей; хвойные ванны;
- Точечный
массаж;
- Иглорефлексотерапия;
- Лечебная физкультура;
-Ортопедическое лечение (при
необходимости);
- Витамины группы В;
- Метаболические препараты: Пирацетам
(Ноотропил) , Энцефабол, Аминолон, Церебролизин, Аминокислоты, АТФ,
Кокарбоксилаза.
Лечение данного больного:
-
Мидокалм 1,0 мл
в/в кап. на физ. р-ре (миорелаксант);
-
Витамин В6 1,6
в/м
-
Витамин В1 по 2
мл 5% раствора внутримышечно
-
Витамин В12 по 200-
300 γ 20-25 инъекций
-
Элениум 1 драже
1-2 раза в день
-
АТФ 1 мл 1%
раствора внутримышечно в течении 25-30 дней ежедневно
-
Парафиновые
аппликации на мышцы нижних конечностей
-
Точечный массаж
-
Лечебная
физкультура
заболевание спастическая
параплегия штрюмпель
Прогноз:
Прогноз для жизни благоприятный, но
патологические отклонения в нижних конечностях значительно снижают качество
жизни пациента.
Дневник.
Общее состояние удовлетворительное. На
фоне проводимого лечения отмечает улучшение состояния: уменьшение скованности в
ногах, быстрой утомляемости. Но на данный момент симптомы заболевания выражены
еще значительно.
Рекомендации.Рекомендуется продолжить получать
назначенное лечение.
Эпикриз
Больной _________ 1949 года рождения
находится на стационарном лечении с 18.04.2009 с клиническим диагнозом
спастическая параплегия Штрюмпеля прогрессирующего течения.
Больной поступил с
жалобами:
- На скованность, быструю утомляемость
в ногах при ходьбе,их тугоподвижность.
- Изменение походки,
- Боли в коленных
суставах.
Анамнез настоящего
заболевания(anamnesis morbi)
Со слов больного процесс
начался с 1986 года, после того как он получил травму правой ноги с
постепенного развития скованности, быстрой утомляемости ног при ходьбе.
Заболевание неуклонно прогрессировало, и привело к тому, что пациент с трудом
может самостоятельно передвигаться и на данный момент нуждается в помощи
окружающих при ходьбе. Заболевание привело к потери трудоспособности и инвалидизация
пациента.
Объективно:
При обследовании больного при пассивных движениях во всех суставах
конечностей изменения мышечного тонуса в сторону усиления- гипертонус по типу
складного ножа на нижних конечностях, и увеличение тонуса верхних конечностей..
Контрактуры в коленном суставе справа , спастико- паретическая походка. Проба
Барре положительная. неустойчивость в позе Ромберга. Мышечная сила 2 балла в
правой нижней конечности, 3 балла в левой нижней конечности.
В отделении больной
обследован: ОАК, ОАМ, трансаминазы, печеночные, почечные тесты, холестерин,
сахар крови (в пределах возрастных изменений)
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС
68 уд. в мин. Полувертикальное положение ЭОС. Умеренно снижен вольтаж.
Изменения соответствуют возрасту пациента.
На МРТ объемных
образований не выявлено.
Синдромы:
1. центральный
парапарез нижних конечностей.
Топический диагноз
Избирательное поражение пирамидных путей.
Лечение полученное в отделении:
- Мидокалм 1,0 мл в/в кап. на
физ. р-ре (миорелаксант);
-
Витамин В6 1,6
в/м
-
Витамин В1 по 2
мл 5% раствора внутримышечно
-
Витамин В12 по
200- 300 γ 20-25 инъекций
-
Элениум 1 драже
1-2 раза в день
-
АТФ 1 мл 1%
раствора внутримышечно в течении 25-30 дней ежедневно
-
Парафиновые
аппликации на мышцы нижних конечностей
-
Точечный массаж
-
Лечебная
физкультура.
На момент выписки:
пациент отмечает улучшение состояния:
уменьшение скованности в ногах, быстрой утомляемости. Но на данный момент симптомы
заболевания еще выражены.
Рекомендации:
- Придерживаться режима: сон-
бодрствование;
- Точечный массаж;
- Лечебная физкультура;
- Мидокалм внутрь, начальная доза -
50 мг 2-3 раза в сутки, с постепенным увеличением до 150 мг 2-3 раза в сутки.
Принимать курсами по 3—4 недели с перерывами 2—3 мес.
- Витамин В1 по 1(0,002) таблетке 3
раза, пить курсами по 30 дней.
- Витамин В6 но 1 таблетке (0,005) 2
раза в день, пить курсами по 25 дней с перерывами 2-3 месяца.
- Витамин В12 по 1 таблетке 2 раза в
день, принимать курсами по 1,5 месяца.
- наблюдение в поликлинике.
|