Болезнь Боткина - Острый вирусный гепатит

протекать в виде грубо узловатой формы (после подострой атрофии печени),

гепато-спленомегалической с той или другой степенью желтухи и лихорадочными

волнами, а также асцитической при мало увеличенной печени, с кровотечениями

из варикозно расширенных вен пищевода и вторичными инфекциями. Весьма

характерны и такие симптомы цирроза печени, как носовые Кровотечения,

гемералопия, сосудистые звездочки — паучки; гиппократовы пальцы,

«печеночные ладони» (эритема области тенара, гипотенара и ладонных

поверхностей концевых фаланг пальцев), карминово-красный язык, лейкопения,

значительно, а иногда резко выраженные глобулиновые сдвиги в сыворотке

крови.

Кроме цирроза печени и собственно хронического гепатита, являющегося по

существу предцирротическим заболеванием, необходимо иметь в виду и

некоторые иные возможные последствия острой формы Б. б. К ним в первую

очередь относятся дискинезии желчных путей, общий астено-вегетативный пли

неврастенический синдром, периодически наступающая изолированная

гипербилирубинемия, или гемолитическая анемия (обычно в стертой форме) и

длительно (месяцами) остающееся незначительное увеличение печени без других

симптомов, с незначительными, обнаруживаемыми путем аспирационной биопсии

морфологическими изменениями органа.

Указанные осложнения, устанавливаемые при диспансерном наблюдении за

лицами, перенесшими Б. б., носят, как правило, обратимый характер и

оканчиваются полным выздоровлением. Истинные хронические гепатиты и циррозы

печени, развивающиеся вследствие перенесенного острого заболевания,

наблюдаются редко, составляя не более 0,5%. Воспалительный бактериальный

холангит и холецистит представляют также нечастое осложнение Б. б.

Течение сывороточного гепатита во всех его проявлениях сходно с Б. б.

Диагноз. Распознавание типичных острых случаев Б. б. не сложно, особенно

во время эпидемических вспышек. В то же время раннее распознавание болезни

в продромальном периоде, до появления желтухи, что имеет важное значение

для предупреждения распространения инфекции, удается редко. Обычно возможен

лишь предположительный диагноз на основании следующего симптомокомплекса:

слабость, утомляемость, потеря аппетита, желудочно-кишечные расстройства,

слегка увеличенная и чувствительная печень, наличие билирубина и белка в

моче и нарушение печеночной деятельности (положительная сулемовая и

тимоловая пробы и пр.). Установлению диагноза способствуют

эпидемиологические данные — наличие аналогичных заболеваний в квартире,

школе, и т. д., а равным образом указаний на введение крови, сыворотки,

инъекции лекарств и т. д. в предшествовавшие месяцы с учетом инкубационного

периода при сывороточном гепатите.

Для подтверждения диагноза на высоте болезни пользуются лабораторными

данными; из них наибольшее значение имеют следующие: установление

повышенного содержания в крови прямого билирубина, сохраняющегося и при

нормальном общем его количестве, например, в случаях затягивающегося

выздоровления; выраженные глобулиновые реакции, особенно при тяжелом

течении болезни; сниженное содержание в крови протромбина, остающееся

таковым и после нагрузки витамином К; пониженный синтез гиппуровой кислоты

при относительно мало повышенном содержании щелочной фосфатазы (в отличие

от механической желтухи). Помогают установлению диагноза и следущие

изменения крови: лейкопения и замедленная РОЭ, палочкоядерный сдвиг

нейтрофилов, изредка лимфо-моноцитарная реакция. При более тяжелом течении

болезни отмечается пониженное содержание холестерина в крови с временным

повышением его в период выздоровления. Характерно понижение содержания

фосфолипидов в сыворотке крови за счет нарушения синтеза их в печени,

умеренная альбуминурия. Тяжелому злокачественному течению острой Б. б.

обычно сопутствует повышенная аминоацидурия с кристаллами лейцина и

тирозина в осадке мочи, а также аминоацидемия с повышенным содержанием в

крови аммиака. В последние годы отмечают уже в ранние периоды болезни и в

значительной степени независимо от тяжести заболевания повышенное

содержание в крови фермента альдолазы, в период же выздоровления — довольно

постоянное нарастание титра гетерогемагглютининов.

Для подтверждения диагноза Б. б. применяют специфические иммунологические

реакции: связывания комплемента с сывороткой реконвалесцентов; для

обнаружения противотел в более позднем периоде — реакцию со специфическим

антигеном; реакцию агглютинации нагруженных вирусом бактерий и внутрикожную

аллергическую, диагностическую пробу. Однако эти методы недостаточно

специфичны. В последнее время Институтом вирусологии АМН СССР предложена

еще не достаточно апробированная реакция подавления гетерогемагглютинации в

присутствии антигена из селезенки лиц, погибших от Б. б. Не получило еще

окончательной оценки и предложение О. И. Воронковой использовать для

диагностики выделение из крови больных (методом культуры в присутствии

желтой сарцины) особого фильтрующегося микроба СБ (стрептококка Боткина),

являющегося предположительно спутником истинного возбудителя болезни.

Дифференциальный диагноз. При дифференциальном диагнозе следует иметь

в виду: в продромальном периоде — грипп, острый катар дыхательных путей,

пищевую интоксикацию, ревматизм: на высоте болезни — инфекционный

мононуклеоз, токсический гепатит, малярию, септический гепатит,

лекарственную непереносимость; при тяжелом течении — острые заболевания

брюшной полости, гинекологические заболевания с маточными кровотечениями и

психические болезни; при выраженной желтухе — механическую желтуху,

сопровождающую злокачественные опухоли, желчнокаменную болезнь, панкреатит;

при асците — злокачественные опухоли, туберкулезный перитонит и т. д.

В отличие от болезни Васильева — Вейля при Б. б. начало постепенное,

головные и мышечные боли, поражение почек наблюдаются редко, лептоспиры в

моче и крови не обнаруживаются, реакция агглютинации и лизиса лептоспир

отрицательная.

Прогноз. В подавляющем большинстве случаев Б. б. оканчивается полным

выздоровлением. Однако отмечаются и смертельные исходы как в остром периоде

болезни, чаще от атрофии печени, так и при хроническом ее течении от

цирроза печени. Прогноз тяжелый при серьезных сопутствующих заболеваниях

(напр., декомпенсация сердечной деятельности), у беременных и у детей при

сывороточном гепатите. Плохой прогноз при злокачественном течении болезни.

При заболевании средней тяжести больные остаются нетрудоспособными в

течение 2—3 мес. Ближайшие полгода по выздоровлении необходимо соблюдать

гигиенический и диететический режимы, избегать физического перенапряжения.

Лечение. Для предупреждения рассеивания инфекции больные Б. б.

госпитализируются в инфекционные отделения. Помимо режима общего покоя и

щадящей диеты, целесообразно проведение лекарственной патогенетической

терапии. Для лучшего сохранения и восстановления функции печеночных

паренхиматозных клеток важно обогащение их гликогеном и полноценным белком,

а также предупреждение жирового перерождения. С этой целью назначается

глюкоза и другие легко усваиваемые углеводы, аминокислоты, особенно ценные

для нормального обмена, в частности содержащие сульфгидрильные группы

(метионин по 0,5 г 6 раз в день).

Показаны витамины: С, А, В1, К, пивные дрожжи и др., а также обильные

количества жидкости. Рекомендуются липотропные вещества, напр. липокаин по

0,3 г 2—3 раза в день вместе с творогом, особенно у больных с упадком

питания. Запрещаются небезразличные для печеночных клеток медикаменты —

атофан, салицилаты, большинство наркотиков. Диета преимущественно

углеводная. Для обеспечения достаточного питания, являющегося хорошим

лечебным фактором, разрешаются жиры (сливочное масло, сливки) в количестве

до 50 г в день, творог. При необходимости количество калорий восполняется

внутривенным введением глюкозы. Для стимуляции деятельности печени и

уменьшения общей интоксикации, помимо глюкозы, инсулина и витаминов, вводят

плазму, альбумин, аминокислотные смеси, витамин В12, камполон (по 2 мл

внутримышечно каждые 2—3 дня). При этом надо строго следить за

переносимостью больными этих препаратов. Клинически тяжелые формы Б. б.

могут сопровождаться накоплением в крови аммиака, являющегося ядом для

нервных клеток; предупреждение этого достигается выключением белковой пищи

и назначением ауреомицина.

В отдельных случаях, особенно при затягивающейся желтухе и

злокачественном течении болезни, предлагают применять адренокортикотропный

гормон, учитывая его противовоспалительное, десенсибилизирующее и

регулирующее белковый обмен действие. Однако назначение гормона всем

больным нецелесообразно, поскольку при этом возможно учащение рецидивов

болезни и проявление побочного действия препарата.

Лица, перенесшие острую форму заболевания, подлежат диспансерному

наблюдению в течение не менее полугода — года. Это необходимо для надзора

за общим и диететическим режимом, регулирования рабочей нагрузки,

своевременного распознавания возможного хронического течения болезни и

проведения других лечебно-профилактических мер.

Профилактика Б. б. состоит в проведении общесанитарных мероприятий,

раннем выявлением и изоляции больных, дезинфекции в очагах (как при

кишечных инфекциях), наблюдении за лицами, соприкасавшимися с больным в

течение последних 1—1,5 месяцев).

Больных выписывают из больницы только при условии клинического

выздоровления. Они допускаются к работе в детских и пищевых учреждениях, а

болевшие дети дошкольного возраста — в детские коллективы через месяц после

полного клинического выздоровления (восстановление функции печени и ее

размеров).

Необходимо также полноценное обследование доноров для исключения из их

состава лиц, у которых в анамнезе или в момент осмотра имеется хотя бы в

легкой форме Б. б. Весьма серьезное значение имеет правильная стерилизация

инструментария, применяемого при инъекциях и других манипуляциях.

Личная профилактика сводится к мытью рук и соблюдению осторожности при

уходе за больными, при взятии крови и т. д. Доказана целесообразность

введения с профилактической целью гамма-глобулина по 0,02—0,05 на 1 кг веса

внутримышечно лицам, подвергшимся возможности заражения. Длительность

пассивного иммунитета в результате введения гамма-глобулина около 3

месяцев. Имеются указания на возможное развитие при этом даже стойкого

активного иммунитета в тех случаях, когда период действия введенного гамма-

глобулина совпадает с заражением Б. б., в связи с чем последняя не

проявляется в выраженной форме.

Патологическая анатомия. Б. б. становится объектом исследования

патологоанатомов в случаях исхода ее в токсическую дистрофию пли цирроз

печени. Патологическая анатомия острых форм Б. б. с исходом в выздоровление

изучена гл. обр. на материалах пункционных биопсий печени произведенных

впервые в 1939 г. Рохольмом и Иверсеном.

При острых формах Б. б. возникает диффузный гепатит со своеобразной

комбинацией изменений мезенхимальных и эпителиальных элементов печени.

Выраженность процессов, разыгрывающихся вне (в портальной зоне) и внутри

дольки (в эпителиальных и мезенхпмальных элементах ее), различна в

зависимости от фазы заболевания.

В I, начальной фазе заболевания (соответствует клинически преджелтушному

и начальному желтушному периоду заболевания), в портальных полях

обнаруживаются воспалительные (преимущественно мононуклеарные) инфильтраты.

Во внутридольковой паренхиме отдельные печеночные клетки или небольшие

группы их, рассеянные по всей дольке, подвергаются своеобразной дистрофии с

ацидофилией и гомогенизацией протоплазмы и с последующим коагуляционым

некрозом; некротизованные клетки попадают из балок в просветы

капилляров, уменьшаются, становятся шаровидными, интенсивно эозннофильными

и превращаются в ацидофильные тельца, аналогичные тельцам Каунсилмена при

желтой лихорадке.

Часть печеночных клеток подвергается гидропическому набуханию;

жировая инфильтрация, обычно отсутствует. Гликоген утрачивается лишь

некротизованными клетками и захватывается ретикулярными клетками,

распределение его в дольке становится менее равномерным. Уже в первые дни

желтухи начинаются регенераторные процессы (митозы в печеночных клетках).

Во внутридольковой мезенхиме отмечается выраженная пролиферация

купферовскпх клеток. Они размножаются путем митотического деления,

отторгаются от стенок капилляров, округляются, заполняют просветы

капилляров в виде мононуклеарных форм и принимают участие в фагоцитозе

некротизованных печеночных клеток. Обнаруживаемый в них желтый пигмент в

настоящее время рассматривается как пигмент клеточного распада и

отождествляется с липофусцином.

Рассеянные очаги некроза печеночных клеток и усиленная пролиферация

внутридольковых мезенхимальных клеток обусловливают выраженное в большей

или меньшей степени нарушение балочного строения и диссоциацию печеночных

клеток или комплексов их (рис. 1 и отд. табл., рис. 3).

Во II фазе — разгар заболевания (желтушный период) — количество клеточных

инфильтратов в портальных полях увеличивается, они содержат примесь

плазматических клеток и сегментоядерных лейкоцитов, располагаются то

диффузно, то перилобулярно вокруг желчных прекапилляров (холангиол), то

вокруг вен или желчных протоков портальной триады. (см. отд. табл., рис.

2). Разрыхление стромы, отек и инфильтраты могут распространиться и на

стенку желчного пузыря, особенно на его ложе (процессы, которые возникают

иногда еще в преджелтушном периоде заболевания). Некрозы эпителиальных

клеток нарастают, могут сосредоточиться в центрах долек, обусловливая

разрежение их. Значительно нарастают процессы регенерации печеночных

клеток, причем митотическое деление сменяется амитотическим. Помимо

внутридольковой, отмечается регенерация и по периферии долек в виде

пролиферирующих холангиол. Увеличиваются и внутридольковые клеточные

инфильтраты. Некоторые желчные капилляры заполняются желчными тромбами,

чему соответствуют клинически выраженные признаки механической желтухи. В

этой фазе отмечается некоторое огрубение стромы: пролиферация и

коллагенизация аргирофильных волокон как внутри дольки, так и по ее

периферии.

В III фазе (период выздоровления) перипортальные инфильтраты уменьшаются,

убывает количество некротизированных печеночных клеток, нарастают процессы

амитотического деления клеток. Внутрпдольковая пролиферация

мезенхимальных клеток стихает, становится более очаговой и узелковой.

Еще некоторое время после клинического выздоровления о незаконченности

процессов восстановления свидетельствуют: лимфогистиоцитарные инфильтраты в

портальной зоне (рис. 2), полиморфизм печеночных клеток, обилие

многоядерных печеночных клеток, наличие липофусцина, а иногда и

железосодержащего пигмента в ретикулярных клетках и наличие желчных тромбов

в отдельных желчных капиллярах. Спустя более или менее длительный период

(3—4 мес.) после перенесенной Б. б., наступает либо полное морфологическое

восстановление, либо обнаруживаются остаточные изменения, выражающиеся в

очаговом, портальном или центральном фиброзе; последний, как показывают

исследования сериальных пункционных биопсий печени, с течением времени

иногда полностыо исчезает. Интенсивность описанных воспалительных,

некротических и регенеративных процессов может значительно варьировать: в

некоторых случаях легкого течения II фаза полностью выпадает, и I фаза

непосредственно переходит в III. Морфологические изменения печени при

желтушной и безжелтушной формах Б. б. при инфекционном гепатите

(спонтанном) и при сывороточном (шприцевом) одинаковы. Морфологические

изменения печени при рецидивах Б. б. и повторных заболеваниях аналогичны

изменениям при острой форме.

Одним из возможных вариантов течения Б. б. является

перихолангиолитическпй или холестатический гепатит, при котором клинически

на первый план выступают признаки механической желтухи (более или менее

выраженные и при обычном течении болезни) при отсутствии препятствий во

внепеченочных желчных ходах. При микроскопическом исследовании находят:

1) нерезкие изменения печеночных клеток;

2) наличие клеточных инфильтратов по периферии печеночных долек, вокруг

желчных прекапилляров — холангиол, а также вокруг желчных протоков

портальной триады;

3) явления внутрипеченочного стаза с желчными тромбами в желчных

капиллярах и прекапиллярах. Течение болезни чаще затяжное с длительной

желтухой.

Морфологическим своеобразием отличается Б. б. у новорожденных,

возникающая в результате трансплацентарной передачи вируса плоду от

беременной больной или вирусоносительницы. Своеобразие это заключается в

присутствии многоядерных гигантских клеток типа симпластов, встречающихся

при вирусном гепатите также у детей раннего возраста (рис. 3), иногда и у

взрослых. Есть основания предполагать (Тер-Григорьева), что

внутрипеченочные атрезии желчных путей, обнаруживаемые у новорожденных,

могут быть патогенетически связаны или с внутриутробным гепатитом плода,

или с порочным развитием печени плода в результате трансплацентарного

Страницы: 1, 2, 3